В отношении кардиальных опухолей установлено, что пересекать пищевод необходимо на 3-4 см выше видимой и пальпируемой опухоли. По отношению к пищеводным новообразованиям большинство хирургов поступает примерно так же, т. е. отсекает пищевод на 3-5 см проксимальнее опухоли.

С учетом особенностей лимфатической системы пищевода были проведены гистологические исследования стенки пищевода, пораженного раком. При серийных гистологических исследованиях 117 изолированных пищеводов И. Т. Шевченко в 57,1% обнаружил распространение раковых клеток подлиннику пищевода вверх и вниз от опухоли на 4-12 см и более и назвал этот вид метастазирования «раковым лимфангитом». Этот автор отметил также, что раковый лимфангит наиболее часто встречается при локализации опухоли в верхней и средней трети пищевода. Плоскоклеточный ороговевающий рак с образованием жемчужин значительно чаще сопровождается раковыми лимфангитами, чем плоскоклеточный неороговевающий рак или аденокарцинома. На основании своих наблюдений И. Т. Шевченко сделал вывод о необходимости расширения оперативных вмешательств, вплоть до удаления всего грудного отдела пищевода с окружающей клетчаткой и с 1960 г. отказался от частичных резекций пищевода как порочных с онкологической точки зрения.

Подобные данные получил В. Г. Карпенко при исследовании 11 препаратов рака пищевода: максимальное распространение бластоматозных клеток по пищеводу равнялось 8 см, чаще — 4-6 см. Он считает, что в случаях плоскоклеточного рака следует производить либо высокий эзофагогастроанастомоз, либо пищевод должен быть полностью удален из грудной полости.

А. А. Полянцев в своих монографиях приводит дальнейшие исследования сотрудника руководимой им клиники В. Г. Карпенко, который изучал распространение раковых клеток по пищеводу, причем в 20 случаях пищевод был взят у умерших от рака этого органа без оперативного вмешательства, в 18 — пищевод исследовался после резекции его и в 12 случаях — после смерти больных при паллиативных вмешательствах. Исследования показали, что среди умерших от рака пищевода без операции раковые лимфангиты обнаруживались на расстоянии 6-8 см от края опухоли; у больных, подвергшихся резекции пищевода, раковые лимфангиты распространялись от края опухоли всего лишь на 4-5 см.

А. А. Полянцев указывает, что при резекции пищевода по поводу рака нельзя не считаться с приведенными фактами. Чем дольше развивался раковый процесс, тем обширнее опухоль, тем больший сегмент макроскопически не измененного участка пищевода следует удалять вместе с опухолью.

Б. В. Петровский при описании узловой или экзофитной формы опухоли указывает, что иногда при ней можно обнаружить так называемые двойные или даже множественные опухоли пищевода, отделенные друг от друга мостиком, казалось бы, здоровой слизистой оболочки.

В литературе встречаются и другие данные. Так, Burges с соавторами исследовали 88 секционных препаратов и установил, что интрамурально опухоль распространяется чаще всего не более чем на 1 см, в единичных случаях — на 2-4 см. Подобные данные приводят И. 3. Нарицин и Eker.

В 1955 г. Scanlon и соавторы опубликовали работу, основанную на всестороннем изучении 79 больных, которым была произведена резекция пищевода в период с 1940 по 1951 г. Они выявили, что у 36, подвергшихся сегментарной резекции, было произведено недостаточное продольное иссечение. Микроскопическое распространение опухоли по пищеводу может быть больше, чем это определяется на основании пальпации и осмотра. Даже сообщение патологоанатома о нормальных краях не является достаточной гарантией местного рецидива. Авторы считают, что сегментарная резекция пищевода — неполноценная хирургическая процедура, и во время операции следует удалять большую часть пищевода. Watson с соавторами, подчеркнув недостаточность производимого ими ранее продольного удаления пищевода в 45% случаев, сообщил о преимуществах эзофагэктомии по Тореку. Stich и Bauer отмечают, что опухолевая инфильтрация, макроскопически невидимая, «может существовать» до 6 см кверху и книзу от основного очага. В зависимости от этого они рекомендуют при раке верхне- и среднегрудного отделов производить тотальную эзофагэктомию с шейным пищеводно-желудочным анастомозом.

В 1959 г. McBurney с соавторами отметили, что малое количество примеров выживания в течение 5 лет при раке пищевода зависит, по их мнению, в основном от недостаточности резекции. Они согласны с предложением Scanlon и Watson о возвращении к операции То- река. Подобного мнения придерживается Hegmann.

Lortat-Jacob с соавторами в 1962 г. сообщили, что они в настоящее время все больше отдают предпочтение тотальной эзофагэктомии: «Нам кажется, что этим можно избежать некоторое число местных рецидивов на пищеводном отрезке или в клетчатке верхнего средостения».

Отечественные хирурги Ф. Г. Углов, считали, что пересечение на 3-5 см выше опухоли вполне достаточно. Они основывались на клинических наблюдениях: больные после резекции пищевода на указанном расстоянии от опухоли, как правило, умирают не от рецидива, а от метастазов.

Учитывая довольно убедительные данные И. Т. Шевченко, В. Г. Карпенко, А. А. Полянцева, Scanlon, Watson, McBurney и др., а также некоторые собственные наблюдения, мы чаще всего производим удаление всего грудного отдела пищевода. В 1961 г. Ю. Е. Березов и Е. В. Потемкина также высказались о том, «что при всех видах рака верхне- и среднегрудного отделов пищевода должно выполняться тотальное удаление грудного отдела пищевода».

Помимо метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, распространения раковых клеток внутри стенки пищевода в виде так называемых раковых лимфангитов или эмболов, рак пищевода в более поздних стадиях выходит местно за пределы органа. Тогда опухоль прорастает околопищеводную клетчатку, меди-астинальную плевру, трахею, аорту, бронх, легкое, давая порой свищи в средостение, плевральную полость, трахею, бронх и очень редко — перфорацию в аорту.