Дети в этом возрасте, как правило, по-прежнему очень сильно противятся физическому осмотру. Ребенка можно успокоить, «осмотрев» куклу или мягкую игрушку до начала физического осмотра ребенка. Чтобы ребенок чувствовал себя максимально удобно, совершайте поначалу как можно меньше «насильственных» действий. Сначала просто осмотрите, а лишь затем пальпируйте ребенка. Дайте ребенку подержать стетоскоп/фонендоскоп или отоскоп до того, как Вы будете им пользоваться. Дайте ребенку как можно больше вариантов того, где и как Вы будете его обследовать/осматривать, на выбор, например, на коленях у родителей или на кушетке, на столе или на полу. Какой глазик должен быть осмотрен первым?

В ходе полного физического обследования не забудьте проверить, как прорезаются зубы, не портятся ли зубы, нет ли у ребенка травм или повреждений, походку, расположение ног, нет ли косоглазия, нет ли паховой грыжи. Проверьте слух и зрение ребенка.

Наблюдение за поведением и развитием

Продолжайте наблюдать за взаимоотношениями ребенка и родителей. Проверьте вехи развития ребенка, о которых упоминалось ранее, а также те, которые не очень полно описаны в медицинской карте ребенка.

Понаблюдайте за чертами характера ребенка, особенно за его/ее реакцией на принуждение или на установление ограничений.

К задержкам в развитии ребенка, которые служат основанием для направления ребенка на всеобъемлющее обследование на предмет развития и/или для раннего вмешательства, относятся: то, что ребенок еще не ходит, отсутствие тонких двигательных навыков, неспособность/неумение исполнять элементарные просьбы, отсутствие в речи ребенка понятных слов, замкнутость и постоянная, сильная боязнь незнакомых людей.

Скрининговые процедуры

У детей, находящихся в группе риска, необходимо взять кровь на анализ уровня гемоглобина и гематокрита. Необходимо определять, по крайней мере, хотя бы раз в год уровень содержания свинца в крови ребенка, который находится в группе риска отравления свинцом. В этом возрасте возможны частые ОРВИ необходимо провести анализ эпидемиологической цепочки. Если степень риска, что ребенок или некая группа людей/сообщество, близкое к ребенку, заболеет туберкулезом, высока, необходимо провести туберкулиновый тест, используя дериват очищенного протеина.

Бизнес-план

Поощрение сильных сторон семьи и ребенка

Отзывайтесь положительно и честно о сильных сторонах физического развития, развития в целом, о сильных сторонах характера ребенка, расскажите о способах, при помощи которых родители могут «управлять» ребенком.

Поддержание здоровья

Иммунизация

Поинтересуйтесь, были ли у ребенка какие-либо реакции после предыдущих случаев иммунизации. Подробно запишите информацию. Родители должны познакомиться с календарем вакцинации. Напомните родителям о преимуществах и о рисках иммунизации и ответьте на вопросы, которые могут быть у родителей.

Введите четвертую дозу ассоциированной вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка. Введите третью дозу вакцины против гепатита В, если это не было сделано в ходе предыдущего визита.

Помните, что принятая ребенком таблетка парацетамола снижает вероятность появления температуры, а также снижает раздражительность ребенка после введения АКДС или АДС.

Профилактика возможных расстройств

Питание

Посоветуйте родителям устраивать семейные ужины/обеды с разговорами о жизни, окружающих людях, о том-о сем. Если ребенок растет и развивается нормально, заверьте родителей, что некоторое ухудшение аппетита ребенка не ведет к ограничению потребления им компонентов, необходимых для роста. В большинстве случаев дети сами могут определять, какое количество пищи им требуется. Посоветуйте родителям избегать споров с ребенком о еде, а тем более насильственно кормить. Многие дети этого возраста особенно разборчивы в пище и часто меняют свои предпочтения.

Детям нельзя разрешать передвигаться с пищей во рту. Когда родители подогревают пищу в микроволновой печи, ее необходимо как следует перемешивать, чтобы температура была равномерной. Обсудите с родителями вопрос отучения ребенка от кормления грудью или из бутылочки, если это уже не было сделано. Если требуется, необходимо продолжать давать ребенку добавки, содержащие фтористые соединения. Желательно использовать витамины и микроэлементы, даже если в рацион ребенка входят фрукты и/или овощи. Дети в этом возрасте должны есть самостоятельно и пить из чашки. В рацион детей не должно входить чрезмерное количество жиров, соли и сахара.

Экскреции

Родители должны откладывать приучение ребенка к пользованию туалетом до того момента, когда ребенок проявиет признаки готовности к этому, такие как интерес, имитация действий других людей по пользованию туалетом, отрицание или негативные эмоции по отношению к грязному подгузнику, способность удерживать мочу хотя бы в течение 2 часов/отсутствие позывов к мочеиспусканию в течение 2 часов или же озвучивание желания пойти в туалет. У родителей может появиться желание установить детский стул к общему столу, чтобы ребенок мог подражать другим членам семьи во время еды. Родители должны поощрять или же вознаграждать/хвалить ребенка за успехи в этой области. Но ни в коем случае нельзя стыдить или наказывать ребенка за то, что у ребенка что- либо не получилось. Большинство детей проявляют готовность к приучению к пользованию туалетом, к опрятности в 24-30-месячном возрасте.

Сон

Некоторые дети продолжают спать 2 раза в течение дня, другие же могут спать днем только один раз. Если ребенок отказывается спать днем, необходимо, чтобы у него было определенное время для «отдыха» или «нахождения в состоянии покоя».

Подтвердите родителям необходимость в установлении распорядка сна и в регулярности сна ребенка. Если ребенку регулярно читать перед сном, это благоприятно сказывается на развитии речи ребенка и ослабляет/решает некоторые проблемы, связанные со сном ребенка. К проблемам сна ребенка, с которыми родители сталкиваются чаще всего, относятся: отказ ребенка засыпать, пробуждение ребенка ночью, ночные кошмары/страхи. Если эти проблемы срывают распорядок дня и мешают образу жизни семьи или же

являются причиной дневной усталости или раздражительности ребенка или родителей, с ними необходимо бороться, о них врачу следует поговорить с родителями. Родителям может быть предложена возможность обсудить эти проблемы во время отдельной встречи, если время для анализа ситуации и консультации ограничено.

Поведение и развитие

Сообщите родителям о том, что дети в этом возрасте ярые собственники и редко делятся. Им нравится играть в активные игры, такие как салки и пятнашки. Одновременно ребенок играет в символические игры или же в игры, в которых надо притворяться, но он играет в них без взаимодействия с кем- либо. Посоветуйте родителям покупать ребенку прочные игрушки, которые ребенок смог бы разделять, а затем опять соединять или же использовать для «строительства». Дети в этом возрасте часто интересуются содержимым выдвижных ящиков, шкафчиков или шкатулок и корзин для мусора или грязного белья!

Убедите родителей в том, что дети могут все еще использовать приемы самоуспокаивающего поведения, как способы снятия стрессов или напряжения. Спросите родителей о том, что их беспокоит или пугает в подобных действиях, в подобном поведении детей.

К 18-месчному возрасту ребенка родители должны установить дисциплину. У детей часто случаются вспышки раздражения. Отговорите родителей от применения приемов телесного наказания детей. Этот способ, как правило, неэффективен и дает ребенку повод думать, что физическая сила является законным и приемлемым способом разрешения разногласий.

Детей в этом возрасте редко можно отвлечь или сбить с пути/переориентировать, если они действительно хотят получить/достать запрещенный/запретный предмет. Посоветуйте родителям простыми, ясными, доступными словами изложить и объяснить ребенку правила и запреты. Если же ребенок не согласен с объяснениями родителей, тогда должны последовать выводы/последствия. Использование приемов проявления естественных и логических последствий и «тайм-аута» описано в Приложении «Приучение к дисциплине».

Посоветуйте родителям рассматривать «тайм-ауты» в качестве дисциплинарной меры. Поговорите о том, как родители должны применять и использовать эти «тайм-ауты». Время от времени может быть необходимо использование физического подкрепления, например, удерживание ребенка, передвижение предмета, который ребенка просили не трогать, «извлечение» ребенка из опасной или запретной ситуации. Если установление соответствующих запретов и усиление дисциплины представляет для родителей большую проблему, необходимо организовать отдельную встречу для родителей, в ходе которой можно было бы провести детальный анализ структуры или модели неприемлемых, не желаемых поступков ребенка в прошлом, а также последствия этих проступков.

Напомните родителям, что ребенку необходимо предоставлять возможность делать соответствующий выбор. Автономия и независимость усиливает уверенность детей в себе. Ребенок, у которого была возможность выбора действий в некоторых ситуациях, может не так сильно сопротивляться запретам родителей в других ситуациях. Предложите родителям постоянно хвалить ребенка за хорошие поступки, за выполнение правил ухода за собой, за самовыражение. Следует напомнить, что зависимый ребенок в будущем будет иметь проблемы с адаптацией в коллективах и социальной жизни.

Предотвращение травм

Обязательно должны присутствовать специальные защитные загородки на окнах и лестницах.

Всегда следует использовать ремни безопасности и специальные сиденья в машине.

За детьми необходимо очень внимательно следить, когда они играют около улицы или около дороги.

Детей никогда нельзя оставлять без присмотра в машине или одних в доме.

Для того, чтобы избежать падения детей, нельзя оставлять стулья в местах, где ребенок использовал бы их для того, чтобы взобраться на поверхности и в места, находящиеся на опасной высоте.

Детей необходимо защитить от получения электрических травм от обнаженных электрошнуров и от незащищенных электророзеток.

Наличие в доме огнестрельного оружия представляет серьезную опасность для всей семьи. Если в доме хранится оружие, то посоветуйте родителям хранить ружье и боеприпасы «под замком», в изолированном помещении. Обсудите другие пути предотвращения насилия.

За детьми необходимо постоянно присматривать, когда они находятся в/или около бассейна, ванны, озера, реки, рва/канавы, выгребной ямы, колодца). То, что человек знает, «как» надо плавать, или то, что он участвует в водных процедурах ребенка, не означает, что ребенок будет в безопасности во время нахождения в воде или около воды.

Посоветуйте родителям сохранять обстановку, окружающую ребенка, в которой не было бы табачного дыма и наркотиков.

Дети не должны подвергаться прямому воздействию солнечных лучей, если их кожа не защищена специальным косметическим средством.

Еще раз напомните о необходимости средств защиты от пожара, наличия детекторов дыма в доме и средств, предупреждающих доступ ребенка к газу, газовым баллонам и плитам.