Как подчеркивается в недавних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации/Американской коллегии кардиологов по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы при внесердечных хирургических вмешательствах, роль консультанта заключается в том, чтобы определить выраженность и стабильность сердечного заболевания пациента и/становить, является ли его состояние оптимальным для хирургического вмешательства.

К сожалению, нет убедительных данных, свидетельствующих о том/что оптимизация предоперационного состояния больного улучшает прогноз, хотя известно, что инфаркт миокарда и смерть чаще наступают у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии или трех коронарных сосудов. Если таких больных удалось выявить до хирургического вмешательства, следует рассмотреть целесообразность назначения других методов лечения, альтернативных хирургическому. Все больше появляется данных о том, что модификация риска позволяет улучшить исходы оперативного лечения. Лечение обострения ишемической болезни сердца эффективно перед хирургическим вмешательством.

Лечение сердечной недостаточности перед операцией также имеет смысл, поскольку при III и IV функциональных классах сердечной недостаточности наблюдается повышенная послеоперационная заболеваемость. Систолическая или диастолическая дисфункция миокарда, приводящая к сердечной недостаточности, связана с крайне высоким сердечно-сосудистым риском, особенно если ее причиной является ишемическая болезнь сердца. При предоперационном обследовании часто не учитывается значительная частота возникновения диастолической дисфункции и нарушений наполнения желудочков сердца, несмотря на высокую распространенность данной патологии среди пожилых больных. Хотя исследования, проведенные на хирургических пациентах, отсутствуют, известно, что диастолическая дисфункция при длительном наблюдении сопряжена со значительным возрастанием смертности от всех причин» после поправки на возраст, пол и фракцию выброса левого желудочка.

Наличие бессимптомного систолического шума указывает на целесообразность проведения эхокардиографии для оценки функции аортального и митрального клапанов. При недиагностированном аортальном стенозе могут возникать тяжелые осложнения вследствие вазодилатирующего действия анестетиков, нейроаксиальной блокады или симпатэктомии. Митральная недостаточность, как правило, переносится лучше, поскольку вазоди- латация во время анестезии сопровождается уменьшением фракции регургитации и увеличением выброса в аорту. Ревматический митральный стеноз наблюдается реже, но может проявляться симптомами в периоперационном периоде, особенно при беременности. Тяжелая легочная гипертензия на фоне поражения митрального клапана может приводить к правожелудочковой недостаточности и нестабильности кровообращения.

Больные с искусственными клапанами требуют особого внимания с точки зрения профилактики инфекций, с учетом характера оперативного вмешательства. В США увеличивается популяция больных, прооперированных по поводу врожденных пороков сердца, у которых часто имеют место последствия сложной реконструкции магистральных сосудов, остаточные шунты, легочная гипертензия и повышенный риск эндокардита. Патофизиологические изменения могут существенно отличаться у пациентов даже с одним и тем же диагнозом. Их реакция на хирургическое вмешательство может быть различной, что не позволяет отнести их к одной популяции больных.

Предоперационная оценка часто включает эхокардиографическое, электрокардиографическое исследование и рентгенографию грудной клетки. При подготовке больных к внесердечным хирургическим вмешательствам следует учитывать возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, а также остаточные дефекты и последствия вмешательств на сердце. Строгий контроль уровней глюкозы крови во время и после операции позволяет уменьшить риск раневой инфекции, почечной недостаточности и других осложнений, а также смертности хирургических пациентов в отделении интенсивной терапии. У больных сахарным диабетом строгий контроль уровней глюкозы крови следует начинать на дооперационном этапе. Польза предоперационной «оптимизации» уровней артериального давления, содержания холестерина в крови и прекращения курения менее ясна.

С точки зрения анестезиолога, факторами, определяющими методику выполнения операции и контроля состояния больных, являются сопутствующие заболевания и сложность операции. Согласно рекомендациям, выбрать методику и анестетик лучше всего могут анестезиологи. У больных ишемической болезнью сердца ингаляционный наркоз имеет как преимущества, так и недостатки . Выбрать методику анестезии и препаратов для анестезии не влияет на сердечно-сосудистые исходы. Нет данных, свидетельствующих о преимуществах регионарной анестезии перед общим обезболиванием. Таким образом, целью предоперационного обследования должен быть не выбор анестетика, а оценка состояния больного перед планируемой операцией.

Патофизиология периоперационных сердечно-сосудистых событий является многофакторной, и это влияет на потенциальную значимость предоперационного обследования сердечно-сосудистой системы. Много внимания уделялось взаимосвязи между периоперационной ишемией миокарда и сердечно-сосудистой заболеваемостью.