Третья группа противопоказаний обусловливается самой опухолью пищевода. Все хирурги признают, что отдаленные метастазы в мозг, легкие, печень, позвоночник и т. д. служат абсолютным противопоказанием к радикальной резекции пищевода. Больным раком пищевода с отдаленными метастазами можно выполнить только паллиативную операцию. По мнению Ю. Е. Березова, вирховский метастаз не может служить противопоказанием к операции. Мы согласны с тем, что в этом случае можно выполнить паллиативную, но не радикальную операцию.

Наличие пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, перфорация опухоли пищевода в средостение, легкое являются противопоказанием к резекции пищевода так же, как и изменение голоса, свидетельствующее о распространении опухоли за пределы стенки пищевода при локализации ее в верхнегрудном или, реже, в среднегрудном отделе. Противопоказана операция, по мнению некоторых хирургов, у больных со значительно выраженной инфильтрацией средостения опухолью, определяемой при рентгенологическом исследовании.

Данная группа противопоказаний, зависящая от распространенности опухоли пищевода, определяется технической невозможностью выполнить резекцию пищевода из-за прорастания карциномы в соседние нерезецируемые органы или бесполезностью предпринятой операции из-за обширного метастазирования.

Все остальные больные, у которых не имеется противопоказаний, подвергаются операции с надеждой на резекцию пищевода. Однако, как видно из табл. 7, резекцию пищевода удается выполнить далеко не всем оперированным, а 30-76,6%, по данным различных авторов. Такая большая разница в приведенных цифрах зависит, по нашему мнению, не столько от активности и личных установок хирурга, как считает Ю. Е. Березов, сколько от качества дооперационной диагностики. Если внимательно изучить жалобы больного, историю развития его заболевания, данные клинического и рентгенологического исследования с учетом локализации опухоли, ее протяженности по пищеводу и инфильтрации средостения, то у большинства больных можно до операции правильно определить стадию рака пищевода. Ошибки возможны в основном г, а счет нераспознанных до операции метастазов или занижения стадии процесса, которые и ведут к пробным операциям.

Когда стадия рака пищевода определена, тогда показания ясны. Все больные карциномой пищевода в I и II стадии подлежат резекции пищевода. Что касается больных с III стадией рака пищевода, то у них вопрос о резекции пищевода мы решаем так. Если нет множественных метастазов в средостении, в малом сальнике и по ходу левой желудочной артерии, то следует производить резекцию пищевода во всех тех случаях, когда технически выполнить ее возможно, т. е. опухоль не проросла трахею, бронхи, аорту, сосуды корня легкого.

Такой тактики придерживаются почти все хирурги и тем не менее резектабельность, т. е. число больных, которым удается выполнить резекцию пищевода, составляет от 8,3 до 42,8% по отношению ко всем принятым в стационар. В среднем операбельность составляет 47,3%, резектабельность — 25,7%. Полученные цифры близки к средним данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева. Следовательно, в настоящее время примерно одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, может быть выполнена резекция пищевода.

В госпитальной хирургической клинике имени А. Г. Савиных Томского медицинского института с 1955 г. для резекции пищевода при раке применяются различные операции в зависимости от показаний. Показания к применению того или иного метода основываются на локализации опухоли и стадии ее распространения.

1. Больным раком пищевода I и II стадии при локализации опухоли в грудном отделе производят резекцию пищевода по методу Савиных.

2. При раке верхне- и среднегрудного отделов пищевода III стадии, а также при расположении опухоли на границе среднего и нижнего отделов выполняют резекцию пищевода по методу Добромыслова — Торека через правосторонний доступ. В дальнейшем через 1-4 месяца производят загрудинно-предфасциальную тонкокишечную эзофагопластику.

3. При раке пищевода III стадии с локализацией опухоли в нижнегрудном отделе мы считаем показанной частичную резекцию пищевода при комбинированном абдомино-торакальном подходе с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом в грудной полости, либо резекцию пищевода по методу Савиных.