Почти каждый хирург предлагал свою модификацию, считая ее лучшей. Orsoni, Neville, Clowes, Patterson и Robbins рекомендовали при комбинированных операциях вместо желудка выводить в грудную полость толстую кишку и анастомозировать ее с пищеводом и желудком.

Katsura с соавторами рекомендуют при комбинированном подходе вставлять участок тонкой кишки между концами пищевода после резекции опухоли. Wangenste предложил подход к пищеводу через рассеченную продольно грудину и брюшную стенку до пупка, с перемещением желудка вверх справа от сердца и впереди легкого. Waddell и Scannell при опухолях шейного и верхнегрудного отделов также рассекали грудину, но только сверху, и резецировали пищевод; одномоментно производили лапаротомию, мобилизовали желудок и загрудинно проводили его до шеи, где накладывали анастомоз с пищеводом. Hegmann описал громоздкую трехэтапную операцию. Сначала путем правостороннего чресплеврального подхода удаляли весь пищевод; при лапаротомии производили мобилизацию желудка и накладывали гастростому. Через 10 дней желудок проводили ретростернально и еще через 8 дней накладывали пищеводно-желудочный анастомоз в области шеи.

Parker, Brockington, Kay, Brown, W. Kunkel и Р. Kun- kel после резекции пищевода при раке анастомоз накладывали конец в конец. Эти операции носили паллиативный характер и распространения не получили.

Часть хирургов продолжала упорно производить резекцию грудного отдела пищевода по Тореку при правостороннем подходе. Большинство же хирургов отказалось от операции Торека по той причине, что создание искусственного пищевода на втором этапе является непростой операцией, часть больных от нее отказывается, а те, которым она производится, редко доживают до ее окончания. Так было в 30-40-х годах XX столетия. В последние десятилетия пластическая хирургия пищевода получила значительное развитие, особенно в нашей стране. Большое распространение имеет операция создания загрудинного пищевода из тонкой кишки, разработанная за границей Robertson и Sarjeant, а в Советском Союзе — Н. И. Еремеевым.

Robertson резекцию пищевода производил через 2-3 недели после пластики. Mustard и Ibberson загрудинно помещали или тонкую, или толстую кишку. McBurney для пластики пользовался толстой кишкой, а через 2 недели производил резекцию пищевода по То- реку. Он подтвердил исследования Scanlon с соавторами об онкологической неполноценности частичной резекции пищевода при наложении пищеводно-желудочного анастомоза в грудной полости и согласился с предложением Scanlon о возвращении к «процедуре Торека». McBurney писал: «Первичная операция Торека, удаляющая пищевод и оставляющая пищеводную фистулу и гастростомию, есть более удовлетворительная операция при раке пищевода. Недостаток операции — пищеводный и желудочный свищи — теперь легко исправляются эзофагокологастростомией». И далее: «Теоретически сначала следует удалять опухоль и отложить реконструкцию, но мы признаем, что двухнедельная отсрочка не приводит к значительному увеличению метастазов и укорочению жизни больного».

Beck и Baronofsky также считают, что для достижения приемлемых результатов в хирургическом лечении первичной карциномы пищевода требуется почти полная эзофагэктомия. В качестве замены резецированного пищевода они предлагают левую ободочную кишку, создавая сначала ретростернальный обход из нее. Затем предлагается производить облучение пищевода и средостения. Заканчивается лечение трансплевральной резекцией всего пищевода.

Uebermuth тоже рекомендует при раке пищевода оперировать в две фазы: сначала выполнять загрудинную пластику пищевода из правой половины толстой кишки, а потом, спустя 10 дней, производить правостороннюю торакотомию и эзофагэктомию. Если опухоль удалить не удастся, выполненный обходной анастомоз будет обеспечивать проходимость пищеварительного тракта. Другого порядка в выполнении этапов операции при раке пищевода придерживаются Jimenez-Martinez с соавторами. Они предпочитают «выполнять тотальную эзофагэктомию с шейной эзофагостомой и гастростомой в виде первой стадии, а затем производить эзофагопла- стику с использованием ободочной кишки в виде второй стадии».

Считаем нужным более подробно остановиться на работах Nakayama, который произвел наибольшее количество операций при раке верхне- и среднегрудного отделов пищевода с самыми лучшими послеоперационными исходами. В 1954 г. он сообщал о 101 операции резекции пищевода при раке с 11,9% смертельных исходов. С февраля 1946 г., когда была произведена первая успешная резекция пищевода, он оперировал одномоментно:

1) правосторонняя торакотомия, выделение пищевода, пересечение его выше опухоли на 3 см, зашивание грудной раны;

2) лапаротомия, низведение пищевода в брюшную полость, эзофагэктомия; мобилизация желудка и проведение его подкожно до шеи;

3) выведение проксимального конца пищевода в рану на шее и наложение пищеводно-желудочного анастомоза. Таким методом Nakayama оперировал 84 больных; после операции умерло 12.

Однако он писал, что эту операцию нельзя назвать идеальным методом. «Я разработал новый подход для раскрытия грудной и брюшной полостей одновременно справа… Операцию тогда можно выполнить из грудной клетки и в брюшной полости без перерыва, так, как это выполняется слева», — сообщал автор. Методика его операции следующая: разрез справа проводят по пятому межреберью, пересекают реберную дугу и разрез по средней линии живота продолжают до пупка. Выделяют пищевод, перерезают его выше опухоли. Затем пищевод через диафрагмальное отверстие выводят в брюшную полость и отсекают от желудка. Производят мобилизацию желудка, проводят его через расширенное диафрагмальное отверстие в грудную полость, где накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Этим методом Nakayama оперировал 14 больных без неблагоприятных исходов. «Поэтому я убежден, что установлен лучший операционный метод для этой цели», — писал он. Трем больным, из которых один умер, Nakayama выполнил операцию с выведением желудка через грудную полость до шеи, где был наложен пищеводно-желудочный анастомоз. В дальнейшем он к таким операциям не прибегал. В первые годы работы нередко наблюдались частичные некрозы свода желудка, выведенного подкожно, и недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Путем наливки сосудов желудка контрастным веществом на трупах этот автор изучил приток крови к своду при перевязке сосудов по большой и малой кривизне желудка и установил, что ни правая желудочная, ни правая желудочносальниковая артерии не должны перевязываться при мобилизации желудка.

В 1957 г. Nakayama как индивидуально, так и в соавторстве сообщил о дальнейших своих успехах. Было выполнено 213 операций резекции пищевода, причем летальность снизилась до 9,4%. «Хорошие результаты опираются на частое применение антеторакального анастомоза при раке верхнего и среднего грудного пищевода», — писали Nakayama и Yanagisawa. Из 213 операций 180 были закончены антеторакальным проведением желудка с анастомозом на шее; летальность в этой группе составила лишь 8,3%. Операций с внутригрудным анастомозом при комбинированном торакоабдоминальном подходе, о которых довольно восторженно отзывался Nakayama в 1954 г., выполнено всего 30 с 4 неблагоприятными исходами. Приведенные данные показывают, что Nakayama предпочитал пищеводножелудочный анастомоз выносить из грудной полости на шею и получил наилучшие в мировой статистике послеоперационные результаты.