Хорошо известно, что хирургическое вмешательство как таковое существенно влияет на периоперационный риск. Практически в каждом исследовании неотложные хирургические вмешательства были сопряжены с дополнительным риском. Данное явление объяснить непросто. Одним из приемлемых объяснений может быть то, что при неотложном или быстро изменяющемся состоянии организм более уязвим под воздействием связанных с хирургическим вмешательством изменений и стрессоров.

Играет роль, наверное, и то, что хирургическая команда может быть хуже подготовленной к неотложной операции по сравнению с плановой, когда есть возможность не спеша спланировать действия. Операционный риск часто зависит от фоновых заболеваний и связанного с хирургическим вмешательством стресса. Хирургические вмешательства на сосудах относятся к категории наибольшего риска среди внесердечных вмешательств. Хотя операциями максимального риска традиционно считаются связанные с реконструкцией аорты, сосудистые вмешательства на нижних конечностях сопровождаются подобным риском сердечной заболеваемости. Это обусловлено, скорее всего, большей выраженностью коронарного атеросклероза у больных с поражением артерий нижних конечностей.

В отличие от рискованных операций на сосудах, частота периоперационных осложнений при поверхностных вмешательствах очень низка. Backer и соавт. изучали частоту повторных инфарктов миокарда у больных, подвергающихся офтальмологическим операциям, и обнаружили крайне низкую частоту периоперационной сердечной заболеваемости даже среди больных, недавно перенесших инфаркт миокарда. Практически во всех исследованиях установлена безопасность проведения анестезии при офтальмологических операциях, что еще раз подтверждает мнение о зависимости степени риска от характера операции. Warner и соавт., проанализировав более 45000 случаев амбулаторных хирургических вмешательств, не обнаружили случаев летального исхода во время анестезии. Взаимосвязь между инвазивными хирургическими вмешательствами и повышенной частотой осложнений является важным стимулом для увеличения числа минимально инвазивных вмешательств.

Eagle и соавторы изучали влияние ишемической болезни сердца и ее лечения на периоперационную сердечную заболеваемость и смертность. Популяцию составили больные, включенные в исследование Coronary Artery Surgery Study. У пациентов был установлен диагноз ишемической болезни сердца, они получали медикаментозное лечение либо перенесли процедуру реваскуляризации миокарда.

В последующие 10 лет этим больным было выполнено внесердечное хирургическое вмешательство. Изучалась частота периоперационного инфаркта миокарда и смертность, а хирургические вмешательства были разделены на три большие группы. Большие операции на сосудах опять-таки были сопряжены с максимальным риском, совокупные заболеваемость и смертность превышали 10%. Вмешательства, при которых совокупная частота осложнений составляла >4%, включали операции на органах брюшной полости, торакальные операции, а также вмешательства на голове и шее. Во всех случаях у больных, ранее перенесших аортокоронарное шунтирование, показатели совокупной заболеваемости и смертности были значительно ниже, чем у больных, получавших только медикаментозную терапию. Вмешательствами низкого риска являлись операции на молочной железе, коже, урологические и ортопедические операции. Такая классификация хирургических вмешательств легла в основу рекомендаций по оценке операционного риска Американской коллегии кардиологов/ Американской кардиологической ассоциации .

Существуют разногласия в отношении ценности проведения проб с физической нагрузкой для расчета периоперационного риска. В частности, в рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации поддерживается их применение, а в рекомендациях Американской коллегии врачей указывается на недостаточное количество доказательств целесообразности их использования.

Недостаток доказательств, однако, еще не свидетельствует об их недостаточной пользе, и большинство клиницистов выступает за их применение. В нескольких исследованиях было доказано, что степень увеличения частоты сердечных сокращений у пациента при нагрузке является самым сильным предиктором периоперационного исхода. Хорошая толерантность к физической нагрузке даже у больных со стабильной стенокардией свидетельствует о том, что миокард сможет противостоять стрессу, связанному с хирургическим вмешательством, без возникновения его дисфункции. Толерантность к физической нагрузке можно оценить, назначив пробу на тредмиле или же предложив пациенту опросник, затрагивающий моменты повседневной активности. Неспособность пациента пройти четыре квартала или же подняться на два пролета лестничной клетки сопряжена с двукратным повышением у него частоты сердечно-сосудистых осложнений во время операции по сравнению с пациентами, имеющими лучший функциональный статус. Таким образом, оценка толерантности к физической нагрузке позволяет выяснить необходимость дальнейших диагностических исследований.