Мужчина, 56 лет, госпитализирован с острым инфарктом миокарда. Обследование выявило сердечную недостаточность. Он жалуется на сильную слабость и боль в груди даже при минимальной физической нагрузке. Результаты исследований гормонов щитовидной железы: низкий свободный Т4 — 10 пмоль/л и ТТГ на нижней границе нормального диапазона — 0,6 мМЕ/л.

Как результаты исследований щитовидной железы соотносятся с состоянием здоровья пациента?

Как нужно дальше обследовать пациента?

Показана ли ему заместительная терапия гормонами щитовидной железы?

Современные методы исследования функции щитовидной железы с определением свободных гормонов и высокочувствительные методы определения ТТГ облегчили диагностику нарушений функции щитовидной железы. Синдром эутиреоидной патологии представляет собой физиологические изменения, возникающие у пациентов при различных, как правило, тяжелых соматических заболеваниях в отсутствие патологии щитовидной железы. Клиницисты обычно не рекомендуют оценивать функцию щитовидной железы во время тяжёлых интеркуррентных заболеваний. Однако известно, что изменения функций щитовидной железы, возникающие у пациентов с сепсисом, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и другими критическими состояниями, имеют прогностическое значение. Физиологическая основа таких изменений теперь становится понятной.

Наиболее часто встречаются следующие ситуации.

Низкий уровень Т3 — самая частая аномалия из-за нарушения периферической конверсии Т4 в Т3, сопровождающаяся увеличением уровня реверсивного Т3.

Низкий уровень Т3 и Т4 вследствие снижения продукции гормонов щитовидной железы и повышения уровня связывающих белков.

Низкий уровень Т3, Т4 и ТТГ вследствие функциональной гипофункции гипоталамо-гипофизарной системы у тяжёлых пациентов.

В кровотоке только 0,3% Т3 и 0,03% Т4 находятся в свободном виде, при этом именно они метаболически активны. Транспорт тиреоидных гормонов осуществляется следующим образом:

70-80% — тироксинсвязывающий глобулин ;

10-15% — транстиретин;

10-15% — альбумин.

Накоплены значительные знания об изменениях содержания белков, транспортирующих тиреоидные гормоны при нетиреоидных заболеваниях. В обычном состоянии общие изменения уровня белков не влияют на уровень свободных гормонов. Однако кратковременное, например, при остром заболевании быстрое изменение уровня транспортных белков может сместить равновесие между связанными и свободными гормонами, изменяя, таким образом, концентрацию последних. Кроме того, при острых заболеваниях в плазме повышается фракция ингибиторов связывания с белками — неэстерифицированных жирных кислот.

ТСГ — основной транспортный белок. Белок массой 46,3 кДа — член суперсемейства ингибиторов сывороточных протеаз, также гомолог других антипротеаз, включая aj-антихимотрипсин и otj-антитрипсин. Ген, кодирующий этот белок, находится на Х-хромосоме, мутации могут вызвать увеличение или уменьшение его экспрессии. Состояния, связанные с изменениями ТСГ. Аутосомно-доминантная форма дефицита ТСГ может возникать в результате изменения регуляторного гена; при назначении эстрогенов уровень ТСГ может повышаться.

Примечание. Повышение концентрации тироксинсвязывающего глобулина повышает концентрацию гормонов щитовидной железы и наоборот.

ТТР раньше называли тироксинсвязывающим преальбумином из-за его электрофоретической подвижности. Белок транспортирует гормоны щитовидной железы и ретиноиды. Врождённый избыток этого гормона приводит к возникновению редкого синдрома семейной эутиреоидной гипертироксине- миии. ТТР представляет значительный интерес из-за его связи с нейродегенеративными заболеваниями. Белок широко представлен в центральной нервной системе, продуцируется хориоидным сплетением. ТТР формирует основной компонент отложений белка в микрососудистых поражениях и ней- рофибриллярных клубочках при сенильном амилоидозе. Изменения сывороточного альбумина сопровождают острые тяжёлые заболевания, заболевания печени и почек.

Дейодиназы — селенопротеины, катализирующие отщепление йода в 5′-положение Т4, для получения активной формы Т. Для DI были идентифицированы три отдельных гена, кодирующих следующие белки: DI1, основной фермент печени и почек,- главное место периферической продукции Т3; DI2 избирательно выделяется в передней доле гипофиза и играет ключевую роль в регуляции выделения ТТГ, связанной с циркуляцией Т4; DI3 — плацентарная форма, связанная с фетальным гомеостазом тиреоидных гормонов, хотя эта форма также выделяется и в других тканях у взрослых людей.

У здоровых лиц приблизительно 30% циркулирующего Т4 подвергается 5- дейодированию для получения Т3,40% подвергается 5-дейодированию для получения рТ3, оставшаяся часть подвергается окислительному дезаминированию и декарбоксилированию для получения трийод- и тетрайодтироуксусной кислоты. Эги продукты подвергаются дальнейшему дейодированию и выводятся с жёлчью в виде конъюгированных соединений с глюкуронатом или сульфатом. На активность DI и экспрессию ТТГ в гипофизе влияют циркулирующие и локально продуцируемые цитокины, уровень которых повышается при острых и хронических заболеваниях.

Тиреоидные гормоны поступают в клетку при помощи органических ионных и L-аминокислотных переносчиков. Мутации одной из транспортных молекул, МСТ 8, недавно связывали с задержкой психомоторного развития и повышением циркулирующего Т3 — эссенциальной формой устойчивости к тиреоидным гормонам. Рецепторы к тиреоидным гормонам — члены суперсемейства ядерных рецепторов. Это гормонактивированные факторы переноса, модулирующие экспрессию спектра генов путём связывания с короткими повторяющимися последовательностями ДНК, известными как Т3-чувствительные элементы. Рецепторы к тиреоидным гормонам — продукты деятельности двух генов — а и, функционирующих как гетеродимеры. Рецептор. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам возникает из-за мутаций в значительно улучшает прогноз. Показано, что ДИТПК способствует ангиогенезу и уменьшает величину акинетической зоны при инфаркте миокарда.

Питерс и соавт. исследовали гормоны щитовидной железы у множества пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии и подтвердили. что низкие концентрации ТТГ и Т3 наряду с увеличением рТ3 — показатель плохого прогноза. Интенсивное лечение препаратами инсулина, улучшающее прогноз у пациентов с диабетом в ОРИТ, никак не влияет на концентрацию тиреоидных гормонов. По результатам посмертного исследования содержание DI1 в тканях было прямо пропорционально и обратно пропорционально рТ. Содержание DI3 в печени, скелетных мышцах было прямо пропорционально концентрации циркулирующего рТ3.

Изменения концентрации тиреоидных гормонов у данного пациента может быть обусловлено острым заболеванием. Возможно, некоторые симптомы связаны с умеренным гипотиреозом. Общая слабость наиболее вероятно является признаком патологии сердца. Изменения концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ — проявления физиологической адаптации к острому заболеванию, и, возможно, они не отражают изменений тиреоидного статуса на тканевом уровне. Представленные данные не свидетельствуют о том, что необходимо начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами в острой фазе заболевания: при гаком лечении возрастает риск возникновения сердечных аритмий. Следует отметить патологические результаты обследования щитовидной железы и повторить его через 6-8 нед после стихания острых симптомов заболевания.