К определению операбельности разные хирурги подходят неодинаково. Garlock и Klein, например, писали: «Нельзя считать случай неоперабельным, пока не будет сделано всякое усилие, чтобы вывести его в сферу операбельности». С. Ё. Гейнац считал, что «рак, проросший средостение, неоперабельный рак». Подобные мысли высказывал Б. С. Розанов. По его мнению, отдаленные результаты будут улучшены, если отказаться от резекции опухоли, проросшей не только мышечную ткань пищевода, но и прилегающую к пищеводу клетчатку. По мнению В. И. Казанского, «необходимо в основном оперировать только рак пищевода I или II стадии, отказавшись от радикальных операций при раке пищевода III стадии».

Мы согласны с Б. С. Розановым и В. И. Казанским, что операции в I и II стадии дают лучшие как непосредственные, так и отдаленные результаты и что надо стремиться к тому, чтобы оперировать в этих начальных стадиях. Однако нельзя отказаться от выполнения резекции пищевода по поводу опухоли, проросшей мышечный слой пищевода, окружающую клетчатку и медиастинальную плевру без видимых метастазов, так как в ряде случаев после резекции такой опухоли пищевода больные живут 5 лет и более.

В 1951 -1952 гг. В. И. Казанский писал, что вопрос неоперабельности рака пищевода следует решать лишь во время торакотомии. Такого же мнения придерживается Ю. Е. Березов, считающий, что определить, возможно ли удаление опухоли, можно только на операции. Мы не можем согласиться с таким категорическим утверждением и считаем, что внимательное изучение жалоб больного и истории развития его заболевания, всестороннее клиническое обследование, детализированное рентгенологическое исследование должны вести у большинства больных к определению стадии процесса до операции. С большой уверенностью можно сказать, что у больных с опухолью верхнегрудного или среднегрудного отдела пищевода протяженностью до 5-7 см с наличием значительной инфильтрации средостения, жалующихся на постоянные боли в межлопаточной области при общем истощении, слабости, с ускоренной РОЭ, резекцию пищевода произвести не удастся, не говоря уже о возможности у них метастазов.

Приводим выписку из истории болезни, подтверждающую возможность установить стадию процесса до операции.

Больная К., 48 лет, поступила в клинику 19/ХП 1960 г. с жалобами на постоянные боли за грудиной, в спине, под лопатками в подложечной области. Густая пища по пищеводу проходит с ‘затруднением, но без боли. Сильно похудела. Слабость, головокружение. С апреля 1960 г. периодически стали появляться боли в подложечной области. Лечилась сама грелкой. В конце апреля подавилась рыбной костью, которая «застряла в пищеводе». С этого времени в пищеводе появились неприятные ощущения при глотании любой пищи. В мае возникли жжение и боли в пищеводе, стала отказываться от еды. Неоднократно обращалась к врачам. Исследовали желудочный сок, проводилось лечение по поводу гастрита. Больная худела, появились постоянные боли за грудиной и под лопатками. В конце октября была госпитализирована с диагнозом гастрита. В декабре больная была направлена в онкологический диспансер, где обнаружили опухоль пищевода и дали направление в Томск.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное, питание значительно понижено: рост 160 см, вес 44,5 кг. Пульс 78 в минуту. Артериальное давление 95/72 мм рт. ст. Проба Штанге 32 секунды. Со стороны анализа крови отмечается только ускоренная РОЭ — 22 мм в час. При рентгенологическом исследовании установлено, что пищевод в средних отделах на уровне VII-VIII грудных позвонков имеет циркулярный дефект протяженностью до 7 см с преимущественным поражением переднеправой стенки. На этом уровне определяется значительная инфильтрация заднего средостения. Стенка пищевода в зоне дефекта ригидна. Жидкая контрастная масса в области сужения проходит медленно, неровной полосой. Исследование пищевода в условиях пневмомедиастинума подтвердило наличие значительной инфильтрации заднего средостения. Клинический диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода, стадия IV. В истории болезни до операции записано: процесс неоперабельный в связи с большой давностью заболевания, постоянными болями за грудиной и под лопатками, сильным истощением, большим распространением опухоли по длине пищевода со значительной инфильтрацией заднего средостения.

Больной проводилось общеукрепляющее лечение, она прибавила в весе 2 кг, боли за грудиной стали меньше. Настоятельно просила сделать ей операцию и, несмотря на все наши доводы, не хотела без операции выписываться из клиники. Решено еще раз проверить нашу дооперационную диагностику. 18/1 1961 г. произведена пробная правосторонняя торакотомия. Обнаружено, что от уровня непарной вены вниз на 5-6 см легкое впаяно в опухоль пищевода, которая проросла корень правого легкого. Сзади и слева имелись срастания опухоли с левой медиастинальной плеврой и стенкой аорты.

Таким образом, мы еще раз убедились, что дооперационный диагноз на основании всех клинических и рентгенологических данных можно ставить довольно точно.

8 тех случаях, когда возникает хоть какая-то надежда на возможность произвести резекцию пищевода, мы никогда не отказываемся от пробных операций. Между тем наш учитель, А. Г. Савиных, всегда подчеркивал, что большое количество пробных операций свидетельствует о низком уровне дооперационной диагностики. С ним нельзя не согласиться.