Мужчина, 50 лет, руководитель компании, всегда отлично себя чувствовал. Четыре года назад у него диагностировали гипотиреоз. Его предыдущий врач долгое время пытался подобрать подходящую дозу левотироксина натрия, но пациент продолжал жаловаться на снижение умственной и физической работоспособности. Он читает, что можно использовать экстракт щитовидной железы, и интересуется, полезно ли это для него. В настоящее время он принимает 150 мкг левотироксина натрия в сутки, при этом концентрация свободного Т4 — 20 пмоль/л, ТТГ — 2,1 мМЕ/л.

Гипотиреоз встречается более чем у 5% женщин в общей популяции и у 6-12% пациентов в возрасте старше 60 лет. Многие пациенты продолжают предъявлять жалобы, несмотря на адекватную заместительную терапию. Остаётся спорным вопрос о комбинированном назначении левотироксина натрия и лиотиронина. Около 20% Т3 вырабатывается в самой щитовидной железе. Эксперименты на крысах показывают, что назначение двух гормонов необходимо для восстановления тканевых концентраций Т3 и Т4, оптимальным является соотношение примерно 14:1, что для человека составляет 100 мкг Т4 и

6 мкг Т3 в сутки. Период полувыведения Т4 около 6 сут; его препараты можно принимать один раз в сутки. Концентрация Т достигает максимума через 2-4 ч после приёма, период его полувыведения не превышает 24 ч. Именно поэтому необходимо принимать препарат несколько раз в сутки. Результаты только одного научного исследования показывали улучшение настроения, качества жизни и психологического состояния при комбинированной терапии. Если учитывать представленные данные, рутинное назначение комбинированной заместительной терапии не оправдано.

Первое контролируемое исследование комбинированной терапии было опубликовано в 1970 г. Смитом и соавт. В этом двойном слепом перекрёстном исследовании пациенты получали 100 мкг Т4 или 80 мкг Т, + Т3. Получавшие комбинированную терапию страдали от учащённого сердцебиения, тремора и беспокойства. Преимуществ при использовании комбинированной терапии не отмечено. Фактически до появления современных методов определения гормонов щитовидной железы, представляющих точные данные о содержании ТТГ и свободных гормонов щитовидной железы в крови, многие пациент ы с гипотиреозом получали избыточные дозы гормонов. Как для недостаточного, так и для избыточного приёма гормонов характерно ухудшение качества жизни, когнитивных функций и другие симптомы. В исследовании Буневичуса, опубликованного в 1999 г., использовалась комбинированная терапия: в перекрёстном исследовании с продолжительностью каждой фазы 5 нед приняли участие 33 пациента с гипотиреозом. Во время одной из двух фаз 50 мкг левотироксина натрия меняли на 12,5 мкг Т3. Авторы использовали 17 тестов для оценки когнитивной функции и настроения. При комбинированной терапии отмечалось снижение концентрации Т4, повышение Т3 и не отмечалось разницы в концентрациях ТТГ. Комбинированной терапии сопутствовало улучшение настроения, нейропсихологического состояния и самооценки физического состояния. Пять дальнейших клинических исследований, опубликованных в 2003 и 2004 г., не показали каких-либо различий между изолированным приёмом левотироксина натрия и комбинацией левотироксина натрия и лиотиронина. В некоторых из этих исследований участвовало небольшое количество пациентов и, возможно, не соответствующим образом оценивались сравнительно тонкие различия в нейропсихологическом состоянии. В недавнем большом исследовании 697 пациентов Сараванан и соавт. заменяли 50 мкг Т4 на 10 мкг Т3. Несмотря на то что в некоторых случаях отмечалось временное улучшение, в течение 12 мес особых преимуществ комбинированной терапии отмечено не было.

Хотя не обнаружено чётких преимуществ комбинированной заместительной терапии в лечении гипотиреоза, очевидно, что многие пациенты жалуются на симптомы гипотиреоза, тогда как биохимические показатели находятся на удовлетворительном уровне. Многие из описанных исследований были небольшими и непродолжительными. Они также не сосредоточивались на пациентах, продолжающих жаловаться на симптомы гипотиреоза. Кроме того, очень сложно сравнивать два режима заместительной терапии: концентрация ТТГ характеризует состояние гипофиза, но различные ткани могут по-разному отвечать на переменную концентрацию гормонов щитовидной железы. Сараванан и соавт. провели анкетирование 961 пациента, получающего левотироксин натрия у пяти врачей. Они использовали короткую форму общей анкеты здоровья и проводили опрос по 12 пунктам симптомов гипотиреоза. Несмотря на нормальную концентрацию ТТГ, пациенты были недовольны состоянием своего здоровья. После коррекции лечения с учётом других хронических заболеваний и использованием других препаратов при многовариантных методах исследования всё ещё сохранялись существенные различия.

Результаты последних исследований

В двух недавних исследованиях также не продемонстрировано объективных преимуществ комбинированной терапии, но отмечалось, чго пациенты явно предпочитают её монотерапии. Аппельхов и соавт. разделили пациентов на три группы: получавших обычную заместительную терапию, комбинацию Т4 и Т3 в соотношении 10:1 и комбинацию Т4 и Т3в соотношении 5:1. Концентрация ТТГ в трёх группах составила 0,64; 0,35 и 0,07 мМЕ/л соответственно; произошло изменение массы тела +0,1, -0,5 и -1,7 кг соответственно. Несмотря на то что пациенты сообщали о преимуществах комбинированной терапии, наглядного улучшения в их нейропсихологическом состоянии не отмечено.

Бьянчи и соавт. использовали опросник SF-36 и Ноттингемский вопросник профиля здоровья в большой группе пациентов с недостаточной функцией щитовидной железы. Физическое и эмоциональное состояние ухудшалось, также как общее самочувствие и социальная адаптация. Перепады настроения характерны для гипотиреоза и могут играть свою роль в когнитивных и социальных расстройствах.

Снижение функции ретиноидного ядра и транспорта тиреоидных гормонов в нём вызывает когнитивные нарушения, характерные для старения. Недавние исследования показали снижение экспрессии рецептов в головном мозге пожилых людей. Непонятно, необходимо, оправданно или эффективно увеличение дозы тиреоидных гормонов для преодоления этих возрастных явлений.

Довольно часто пациенты ощущают неадекватность назначаемой им заместительной гормональной терапии. Этой проблеме порой не уделяют достаточного внимания. При анализе данных нет очевидных аргументов в пользу комбинированной терапии. Однако часто пациенты чувствуют себя лучше, принимая комбинацию тиреоидных гормонов. Однако это не относится к использованию экстракта щитовидной железы. Адекватная монотерапия левотироксином натрия проще в использовании и наблюдении. Необходимо предпринять максимум усилий, чтобы оптимизировать монотерапию и получить реальную картину заболевания, прежде чем назначать комбинацию препаратов.