Сочетание разрыва мочевого пузыря с переломом костей таза

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнесрединную лапаротомию с последующей ревизией органов брюшной полости и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают от мочи и крови и двумя рядами узловых швов ушивают рану мочевого пузыря без захвата слизистой оболочки. Если отсутствуют признаки перитонита, брюшную полость после введения антибиотиков ушивают наглухо. При наличии мочевого перитонита брюшную полость дренируют путем введения полиэтиленовой трубки через отдельный разрез в боковой области живота (а одной или двух сторон, в зависимости от тяжести случая). Дренируют брюшную полость и в тех случаях, когда при ревизии обнаружено повреждение мочевого пузыря и полого органа брюшной полости.

Одним из важных вопросов является способ отведения мочи после ушивания внутрибрюшинной раны мочевого пузыря. По этому поводу существуют различные мнения. Одни авторы до зашивания брюшной полости внебрюшинно накладывают надлобковый мочепузырный свищ, другие — опорожняют мочевой пузырь путем постоянной катетеризации, третьи предоставляют больному возможность самостоятельно мочиться, прибегая к периодической катетеризации. С нашей точки зрения, каждый из указанных способов можно применять при соблюдении строгих показаний. Надлобковый свищ мочевого пузыря мы рекомендуем накладывать при смешанных и множественных разрывах мочевого пузыря, когда нет уверенности в герметичности шва, а также при сочетанных повреждениях наружных половых органов и перитоните, развившемся в связи с поздним оперативным вмешательством при крайне тяжелом состоянии больного. В остальных случаях вместо постоянного катетера мы отводим мочу с помощью двух полиэтиленовых трубок, применяя постоянное орошение мочевого пузыря антисептическим раствором. Возможность мочиться самостоятельно мы предоставляем детям до 5 лет при правильно и надежно проведенном ушивании небольших изолированных дефектов стенки мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде в течение 7-14 дней назначают постельный режим, противомикробные препараты, физиотерапевтические процедуры. В последние годы в таких случаях мы широко применяем метилурацил и оротат калия. Эти средства ускоряют процессы заживления ран, оказывают противовоспалительное действие и повышают защитные силы организма.

Повреждения мочеиспускательного канала

Если разорваны все слои мочеиспускательного канала, в парауретральные ткани изливается кровь, а при попытке к мочеиспусканию — моча. Происходит мочевая инфильтрация окружающих мочеиспускательный канал тканей, к которой очень быстро присоединяется инфекция. Все это приводит к возникновению длительного воспалительного процесса в малом тазу. Тяжесть указанных изменений тем больше, чем дольше сохранится парауретральная урогематома. При разрывах передней части мочеиспускательного канала мочевая инфильтрация клетчатки таза отсутствует.

При отрыве мочеиспускательного канала от мочевого пузыря внутренний сфинктер отходит вместе с ним кверху. При переполнении мочевого пузыря моча скапливается в полости таза, постепенно инфильтрируя околопузырную и тазовую клетчатку. Больной мочится как бы внутрь таза (Л. И. Дунаевский, 1970). В таких случаях исход травмы мочеиспускательного канала зависит от своевременности оперативного вмешательства.

Характерными симптомами пристеночного разрыва мочеиспускательного канала являются следующие: кровотечение из мочеиспускательного канала, тромб в его наружном отверстии, задержка мочи, частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию, растянутый мочевой пузырь, наличие гематомы и мочевых затеков в области мошонки, а иногда и бедер.

При свежей травме мочеиспускательного канала большое диагностическое значение имеет применение уретрографии. Своевременное определение локализации травмы, характера и размеров затека позволяет правильно и вовремя выбрать необходимый метод лечения и избежать досадных осложнений. При разрыве мочеиспускательного канала на уретрограмме отмечают выхождение контрастной жидкости в парауретральную клетчатку. При неполном разрыве уретры затек контрастной жидкости небольшой. Контуры затеков обычно неровные, стертые, иногда наблюдается уретровенозный рефлюкс. Для профилактики его возникновения С. Т. Варшавский (1963) рекомендует вводить контрастные препараты в мочеиспускательный канал вместе с новокаином (без напора).

В результате рубцового замещения стенок мочеиспускательного канала и окружающих тканей после их повреждения могут возникнуть стриктуры, облитерации и свищи мочеиспускательного канала. Для диагностики стриктур мочеиспускательного канала применяют нисходящую и восходящую уретрографию. На уретрограммах при этом можно определить размеры, характер и локализацию суженных или облитерированных участков, а также состояние отрезка мочеиспускательного канала, находящегося позади стриктуры. Размеры стриктур бывают различными.

При свищах на уретрограммах видна отходящая от мочеиспускательного канала тень свищевого хода, которая представляет собой узкий канал, заканчивающийся слепо или полостью. Встречаются одиночные и множественные свищевые ходы. При уретроректальных свищах на уретрограмме определяют заполнение контрастной жидкостью прямой кишки. Если свищевые ходы открываются на коже полового члена, промежности или в других доступных исследованию участках, необходимо применять уретрографию в сочетании с фистулографией. Характер лечебных мероприятий при разрывах мочеиспускательного канала определяется степенью и местом его повреждения, временем, прошедшим с момента травмы, а также наличием сочетанных повреждений и их тяжестью.

Основные задачи при лечении повреждений мочеиспускательного канала: восстановление его непрерывности; исключение попадания мочи в мочеиспускательный канал и окружающие его ткани с целью профилактики мочевых затеков и флегмон; обеспечение благоприятного послеоперационного течения без участия мочевой инфильтрации.

При свежих непроникающих ранениях мочеиспускательного канала и задержке мочи проводят катетеризацию. Через 7-8 дней после травмы назначают тепловые процедуры и рассасывающие средства.

Если непроникающие внутренние повреждения мочеиспускательного канала возникли во время грубого или неумелого инструментального’ исследования, извлечения инородного тела или камня уретры и др., необходимо немедленно извлечь инструмент и не возобновлять попыток к введению его в течение 3-5 суток. В случаях профузного кровотечения из губчатой части мочеиспускательного канала накладывают давящую повязку; если же кровотечение из простатической части, то на 2-3 суток в уретру вводят толстый катетер; кроме этого, назначают обильное питье и противомикробные препараты. По мнению В. И. Русакова (1974), при удовлетворительном состоянии больного в первые сутки после травмы, а также при отсутствии выраженных признаков мочевой инфильтрации и воспалительного процесса показано наложение первичного шва мочеиспускательного канала. Операцию проводят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на предупреждение шока. Разрезом над лобком обнажают мочевой пузырь, отсасывают мочу и производят его ревизию. Ретроградно в мочеиспускательный канал вводят буж (без усилия). Затем приступают к промежностному этапу операции. Для этого рассекают ткани до луковичнопещеристых мышц и пересекают луковично-прямокишечную связку. Удаляют гематому, в наружное отверстие мочеиспускательного канала без усилий вводят буж и обнаруживают его разрыв. Иногда для обнаружения разрыва вводят в уретру два встречных. На небольшом протяжении выделяют и мобилизуют концы отрезков мочеиспускательного канала и тонкими кетгутовыми нитями сшивают края его передней стенки. Затем вместо бужей в мочеиспускательный канал вводят полиэтиленовую трубку (диаметром 0,5—0,6 см) и сшивают края боковых и задней стенок. Конец полиэтиленовой трубки фиксируют к головке полового члена. Ушивание мочеиспускательного канала на трубке проводят при частичном его разрыве.

Рану на промежности ушивают наглухо, оставляя на 1-2 суток резиновый выпускник. В мочевой пузырь также вводят дренажную полиэтиленовую трубку. Рану мочевого пузыря и передней брюшной стенки ушивают узловыми швами и уже в операционной налаживают постоянное орошение мочевого пузыря антисептическим раствором.