Замужняя женщина, 22 лет, жалуется на прекращение менструации в течение последних 6 мес. Менструации начались в 13 лет, но с 18 лет цикл стал нерегулярным. Беременностей у пациентки не было, несмотря на отсутствие контрацепции в течение 3 лет. ИМТ пациентки составляет 31 кг/м2. Семейный анамнез отягощён сахарным диабетом и АГ. У матери пациентки менструации также были нерегулярными и возникали трудности с зачатием.

Вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение более чем трёх менструальных циклов или в течение 6 мес у женщин, в анамнезе которых были нормальные менструации. Наиболее распространённой причиной вторичной аменореи является беременность, которую необходимо исключать у женщин с прекращением менструаций.

Первый шаг во всех случаях вторичной аменореи — тест на беременность. Обследование должно включать измерение роста и массы тела, оценку развития молочных желёз и обследование наружных половых органов в сочетании с полным общим осмотром. Последний должен включать осмотр на предмет акне, стрий, витилиго и acanthosis nigricans. Базовые гормональные исследования, такие, как измерение концентрации ФСГ, ЛГ, ТТГ, свободного Т4 и эстрадиола, проводят во всех случаях вторичной аменореи. Обнаружив признаки вирилизации, необходимо оценить уровень тестостерона и дигидроэпиандростерона сульфата. Алгоритм обследования пациентки со вторичной аменореей представлен на рис. 21-1. Синдром Ашермана — редко встречающееся состояние, когда обширное рубцевание в полости матки приводит к нарушениям менструального цикла и снижению фертильности. Это может быть следствием таких манипуляций, как расширение цервикального канала и выскабливание матки, инфекционновоспалительные заболевание матки, хирургические операций на ней.

Синдром поликистозных яичников — самая частая причина нерегулярного менструального цикла, которой страдают 3-5% женщин. Синдром сочетается с ожирением, однако у 1/5 женщин, страдающих этим заболеванием, отмечают нормальную массу тела. Обычные клинические проявления синдрома — нерегулярный менструальный цикл, гирсу- тизм и другие признаки избытка андрогенов, а также и снижение фертильности. Менархе у пациенток, как правило, своевременное. Основные лабораторные нарушения при СПКЯ — нарушение регуляции пульсирующего выброса ЛГ и ФСГ, что приводит к увеличению соотношения ЛГ/ФСГ, инсулинрезистентности и возрастанию концентрации андрогенов. Концентрация эстрогенов, как правило, нормальная или высокая. Увеличение концентрации андрогенов связано как с усилением их секреции яичниками, так и с возросшим превращением эстрогенов в андрогены в периферических тканях. Высокие концентрации андрогенов и инсулина способствуют тому, что уменьшается количество глобулина, связывающего половые гормоны, что в дальнейшем приводит к повышению концентрации свободных андрогенов. Несмотря на высокую распространённость гиперандрогении, при СПКЯ редко наблюдается вирилизация. Сочетание избытка андрогенов и инсулинрезистентности также приводит к acanthosis nigricans — пигментированному утолщению кожи, особенно шеи и сгибательных поверхностей.

Существует несколько отдалённых осложнений, риск которых повышен у женщин с СПКЯ. Распространённость нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2-го типа у них может достигать 31 и 7% соответственно. Повышен также риск АГ, что наряду с нарушением толерантности к глюкозе и дислипидемией, по данным исследований, способствует повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Из-за продолжительной стимуляции эстрогенами возрастает риск развития рака эндометрия. Длительные высокие концентрации эстрогенов рассматривают как фактор риска рака молочной железы, распространённость которого, вероятно, слегка возрастает у больных СПКЯ после менопаузы. Необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования, чтобы подтвердить последний факт, а также оценить риск рака яичников при СПКЯ.

Тактику лечения женщин с СПКЯ определяют преобладающие симптомы. Изменение образа жизни — основа лечения, так как снижение массы тела и физические нагрузки повышают чувствительность тканей к инсулину, нивелируя, таким образом, многие проявления заболевания. Эстрогенсодержащие контрацептивы используются для нормализации менструального цикла. К тому же повышение концентрации эстрогенов снижает продукцию андрогенов яичниками и, благодаря уменьшению количества ГСПГ, концентрацию свободных андрогенов. Комбинированные оральные контрацептивы обеспечивают регулярную отслойку эндометрия. Женщинам, не желающим принимать гормональные препараты, или тем, кому они противопоказаны, необходимо рекомендовать приём прогестерона не реже одного раза в месяц, чтобы предотвратить выраженную гиперплазию эндометрия. Для лечения СПКЯ уже более 10 лет применяют метформин. Улучшая чувствительность тканей к инсулину, он предотвращает развитие сахарного диабета и снижает концентрацию андрогенов, хотя его воздействие на гирсутизм ограничено. Метформин также используют вместе с препаратами, стимулирующими овуляцию, восстанавливая, таким образом, фертильность. Тиазолидиндионы обладают похожим клиническим эффектом.

В недавнем исследовании сравнивали, насколько эффективно использование метформина и изменение образа жизни у женщин с СПКЯ. Изменение образа жизни способствовало снижению массы тела и улучшению менструальной функции, но дополнительных эффектов метформина не отмечалось.

Кроме того было показано, что и метформин, и росиглитазон повышает чувствительность к инсулину, но росиглитазон более эффективно снижает концентрацию андрогенов и улучшает менструальную функцию. Лемэй и соавт. показали, что росиглитазон может быть полезен в сочетании с эстроген/ антиандрогенным лечением у больных, которым изменение образа жизни не приносит пользы.

Эпилепсия встречается в 1 -2% всей популяции, и у женщин, страдающих этим заболеванием, фертильность снижена. Вальпроевая кислота — короткоцепочечная жирная кислота, используемая для лечения эпилепсии и нарушений настроения. Использование вальпроевой кислоты вызывает развитие СПКЯ: гиперандрогении и метаболического синдрома. Препарат повышает экспрессию генов теки, отвечающих за синтез андрогенов.

Действие на плод высоких концентраций андрогенов может быть одним из факторов, определяющих в будущем развитие СПКЯ. Внешние и генетические факторы взаимодействуют между собой. Ген PPAR-y — один из хорошо изученных генов; он связан с развитием инсулинрезистентности и метаболического синдрома. Некоторые аллели этого гена могут «защитить» женщин с СПКЯ и их ближайших родственников от развития сахарного диабета 2-го типа.

В большой группе пациентов с СПКЯ сахарный диабет 2-го типа был выявлен в 6,6% случаев. У остальных окружность талии, превышающая 88 см, отмечалась в 80% случаев, низкая концентрация липопротеинов высокой плотности — в 66%, высокая концентрация триглицеридов — в 32%, повышение АД более 130/85 мм рт.ст. — в 21% случаев. Таким образом, у 33,4% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа отмечали три признака метаболического синдрома и более.

СПКЯ — самая частая причина вторичной аменореи. Чёткие критерии диагностики заболевания не разработаны, причины его возникновения до сих пор изучены недостаточно. Было установлено, что полиморфизм ряда генов определяет предрасположенность к СПКЯ и другим гиперандрогенным состояниям. В связи с этим семейный анамнез такой пациентки очень важен. Ведение женщин с СПКЯ прежде всего должно включать обсуждение её образа жизни. Широко применяют препараты, увеличивающие чувствительность тканей к инсулину, но их необходимо использовать в сочетании с диетой и физическими нагрузками. Эти препараты лучше всего восстанавливают менструальную функцию и овуляцию. Небольшое снижение массы тела на фоне приёма препаратов, увеличивающих чувствительность тканей к инсулину, или без них улучшает состояние большинства пациенток.