Вовлечение в процесс клапанов и эндокарда относится к наиболее важным проявлениям ревматизма. По краям клапанов начинают образовываться небольшого размера бугорки, состоящие из фибрина и клеток крови. Чаще всего страдает левый предсердно-желудочковый клапан, вторым по частоте следует аортальный. Клапанный аппарат правых отделов сердца в процесс вовлекается редко. По мере стихания воспалительного процесса бугорки постепенно исчезают, оставляя после себя рубцы. При каждой повторной атаке рядом с ранее существовавшими бугорками образуются новые, и в процесс вовлекаются эндокард, миокард и сухожильные нити.

Клниические проявления

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана обусловливается структурными изменениями, в том числе утратой части ткани и укорочением и утолщением сухожильных нитей. Застойная недостаточность сердца при острой атаке ревматизма чаще всего бывает следствием сочетания выраженной анатомической недостаточности клапана с воспалительным процессом, который может распространиться на пери, мио, эндо и эпикард. Высокая нагрузка объемом и воспалительный процесс вызывают увеличение левого желудочка, его сократительная способность уменьшается. Вследствие регургитации крови в полость левого предсердия последнее расширяется. Повышение давления в нем приводит к застою в сосудах малого круга кровообращения и обусловливает симптоматику недостаточности левых отделов сердца. У больных с выраженной в течение продолжительного времени недостаточностью левого предсердножелудочкового клапана повышается давление в системе легочной артерии, что приводит к увеличению правых отделов сердца и развитию недостаточности их функции. В большинстве случаев, однако, отмечается незначительная или умеренно выраженная недостаточность левого клапана. Даже при выраженной недостаточности его в начале заболевания с течением времени состояние больного спонтанно улучшается. Формирующийся в результате заболевания порок в большинстве случаев незначителен или умеренно выражен, а симптоматика его отсутствует.

К основным физикальным признакам относятся приподнимающий левожелудочковый верхушечный толчок с пансистолическим шумом на верхушке, проводящимся в подмышечную область и по краю грудины. Однако при выраженной недостаточности левого клапана могут появиться признаки хронической застойной недостаточности сердца, в том числе быстрая утомляемость, увеличение массы тела, слабость и одышка при физической нагрузке. Сердце увеличивается в размерах, на верхушке определяется систолическое дрожание. Первый тон сердца не изменен, II может быть акцентированным при легочной гипертензии; слышен III громкий тон. Помимо пансистолического шума вслед за III тоном появляется короткий диастолический скребущий шум. Он обусловлен увеличенным объемом крови, поступающим из левого предсердия в левый желудочек через предсердно-желудочковый клапан вследствие недостаточности его, и не означает анатомически выраженного стеноза отверстия. В последнем случае диастолический шум бывает более продолжительным с пресистолическим усилением.

При незначительной недостаточности клапана электрокар дио и рентгенографические изменения отсутствуют. При выраженном пороке на ЭКГ появляются высокие, двугорбые зубцы Р, признаки гипертрофии левого желудочка, в ряде случаев сочетающиеся с признаками гипертрофии правого желудочка. На рентгенограмме определяется увеличение размеров левых отделов сердца. При развитии легочной гипертензии или застойной недостаточности сердца дуга легочной артерии и контуры правых отделов сердца выступают. Могут присоединиться признаки венозного застоя в легких. Кальцификация клапана у детей встречается редко. На эхокардиограмме выявляют увеличение размеров левых предсердия и желудочка и скорости закрытия передней створки клапана во время диастолы, что характерно для умеренного или большого объема регургитации. Признаки пролапса клапана, как правило, отсутствуют.

Проведение катетеризации сердца и левой вентрикулографии показано лишь при быстро прогрессирующем заболевании и решении вопроса об операции. Сердечный выброс не изменен, а при выраженной недостаточности клапана снижен. Часто, но не всегда повышается давление в полости левого предсердия. Пульсовая кривая левого предсердия плавно поднимается в начале систолы до пика волны «V», а затем быстро опускается — волна «Y». Даже при отсутствии стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия можно зарегистрировать диастолический градиент давления между левыми предсердием и желудочком. Конечное диастолическое давление в левом желудочке повышается при нагрузке или недостаточности левого желудочка. При левой вентрикулографии контрастируется левое предсердие. Степень поступления контрастного вещества в левое предсердие используется для качественной оценки порока.

Определенную сложность представляет собой интерпретация выслушиваемого у больного, перенесшего легкую атаку ревматизма или с анамнестическими данными о рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей, систолического шума на верхушке при отсутствии других признаков порока. Диагноз органической недостаточности клапана в этом случае часто бывает ошибочным. У многих больных выслушиваемый шум относится к невинным, проводящимся на верхушку.

Осложнения. Выраженная недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана может закончиться недостаточностью сердца, которой способствуют прогрессирование ревматического процесса, мерцание предсердий с частым желудочковым ритмом или присоединение инфекционного эндокардита. Недостаточность правых отделов сердца может сопровождаться недостаточностью правого предсердно-желудочкового клапана или клапана легочной артерии. Больные толерантны к эпизодически возникающим предсердным или желудочковым экстрасистолам. Поперечная блокада сердца I степени может продолжаться в течение многих лет после начала ревматического процесса или осложняет лечение препаратами наперстянки. Мерцание предсердий чаще встречается при сочетании недостаточности левого клапана с большими размерами полости левого предсердия.

Лечение. В большинстве случаев требуется лишь профилактика рецидивов ревматизма, поскольку недостаточность клапана невелика и не беспокоит больного. Лечение больных с развившейся недостаточностью сердца, нарушениями ритма и инфекционным эндокардитом см. ранее. Больным, у которых, несмотря на адекватное лечение, рецидивируют приступы недостаточности сердца, выраженная одышка при умеренной физической нагрузке и прогрессирует кардиоме галия, часто сопровождаемая легочной гипертензией, показано хирургическое лечение. У некоторых детей подросткового возраста эффективной оказывается анулопластика, однако другим может потребоваться протезирование клапанов. У многих детей, у которых определяются шумы, характерные для недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, все признаки ее исчезают через несколько лет. Ограничение активности больных только лишь на основании этого шума может принести неоценимый вред.