По мнению Я. В. Волколакова, создание загрудинного хода для пластики пищевода, выполняемое большинством хирургов вслепую, может повлечь повреждение плевры, а проведение кишки в такой канал может вызвать нарушение питания трансплантата вследствие перекручивания кишечной петли или сдавления ее тонкими прочными фиброзными тяжами, которые иногда остаются в загрудинном пространстве. Чтобы избежать этих осложнений, автор предлагает загрудинный ход, созданный вслепую с помощью шпателя его конструкции, расширять после продольного рассечения грудины и укладывать здесь трансплантат под контролем зрения.

Мы уже сообщали свое мнение по поводу продольной стернотомии при загрудинной пластике пищевода, основанное на опыте клиники в 145 операций загрудинно-предфасциальной эзофагопластики. Оно состоит в том, что продольное рассечение грудины, являясь дополнительной травмой, усложняющей непростую операцию эзофагопластики, не обосновано и не должно применяться в клинике. В дальнейшем изложении мы постараемся показать, что при методике, используемой нашей клиникой при создании загрудинно-предфасциальной эзофагоплистикн, осложнений, описываемых Я. В. Волколаковым, можно избежать.

В. И. Попов и В. И. Филин создали загрудинный канал под контролем зрения у одного больного и отрицательно отзываются о продольной стернотомии.

Б. А. Петров, который произвел самое большое количество операций загрудинной пластики в нашей стране, почему-то до сих пор выполняет загрудинный ход вслепую. Значит, те осложнения, о которых предупреждает Я. В. Волколаков, не так уж часто встречаются, если не побудили Б. А. Петрова прибегнуть к продольной стернотомии при загрудинной эзофагопластике.

Описывая предфасциальную загрудинную пластику пищевода, В. И. Попов и В. И. Филин отмечают, что этот способ проведения трансплантата стал разрабатываться с 1954 г. в клиниках, руководимых А. Г. Савиных и А. Н. Мачабели. Методику же создания загрудинно-пред фасциального канала приводят ту, которой пользовались в Риге: резекция мечевидного отростка и проведение «изогнутого шпателя с направителем, который проводится непосредственно за грудиной, между задней поверхностью грудины и отслоенной внутригрудной фасцией сзади». Между тем методика образования загрудинно-предфасциального канала, применяемая в клинике имени А. Г. Савиных, была опубликована в 1960 г. и в 1962 г. в трудах XXVII Всесоюзного съезда хирургов.

Приводим подробное описание операции загрудинно-предфасциальной пластики пищевода из тощей кишки, применяемой в нашей клинике после резекции пищевода при раке.

Производят срединный разрез от мечевидного отростка до пупка, послойно вскрывают брюшную полость. Тщательно осматривают печень, поддиафрагмальное пространство и малый сальник на предмет выявления метастазов рака. Всякий подозрительный узелок иссекают и отдают на гистологическое исследование. После этого приступают к мобилизации начальных отделов тощей кишки общеизвестным путем, изолированно перевязывая и пересекая 3-4 мезентериальных радиальных сосуда. По окончании мобилизации тощую кишку в начальном отделе пересекают. Конец ее, идущий от двенадцатиперстной кишки, анастомозируют в бок кишки на уровне дистального отдела освобожденной брыжейки. Соустье, чаще Т-образное, накладывают двухрядным непрерывным кетгутовым швом. Конец выделенной кишки временно ушивают однорядным непрерывным кетгутовым швом. Измеряют тесемкой длину кишки по брыжейке для установления достаточности ее для проведения на шею. Если конец кишки достигает вырезки грудины, операцию продолжают до конца. Острые углы дуг мезентериальных сосудов на выделенной брыжейке делают более тупыми, обязательно обшивают край брыжейки петлистым швом непрерывной кетгутовои нитью, о чем уже сообщалось при описании операции по методу Савиных. Далее в брыжейке поперечноободочной кишки и делают отверстия. Через них проводят мобилизованную тощую кишку. Края подшивают на уровне межкишечного анастомоза. Весь кишечник, включая и приготовленную тонкую кишку, погружают в брюшную полость. Нужно внимательно следить, чтобы не перекрутить выделенную кишку.

Ложкой Тренделенбурга прикрывают все внутренности, в верхний угол раны ставят малый шейный крючок — таким образом становится хорошо видимой диафрагма вблизи мечевидного отростка. На 2-3 см кзади от мечевидного отростка во фронтальном направлении надсекают диафрагму на протяжении 7-8 см. С помощью тупфера и ножниц оттесняют кзади клетчатку переднего средостения, а затем отслаивают от грудины внутригрудную фасцию, которая здесь представлена в виде тонкого фиброзного листка. Теперь расширить и углубить ход лучше всего с помощью 2-3 пальцев правой руки, вводимых загрудинно. Пальцы отчетливо ощущают, что, кроме надкостницы, на грудине нет никаких тканей. Увеличив ход на длину пальцев и на ширину до 7-8 см, между грудиной и внутригрудной фасцией с помощью длинной изогнутой иглы вводят 100-150 мл 0,5% раствора новокаина.

Раствор действует и как анестетик, и как фактор для гидравлической препаровки, т. е. несколько отодвигает внутригрудную фасцию от грудины. Далее берут длинные ножницы из набора инструментов А. Г. Савиных. Их немного изогнутые концы направляют вверх, к грудине. Ножницы с сомкнутыми браншами постепенно проводят между внутригрудной фасцией и грудиной, причем все время небольшими движениями кзади отодвигают от грудины фасцию. Так довольно свободно достигают уровня вырезки грудины. Чтобы провести концы ножниц на шею, приходится применять некоторое усилие для преодоления сопротивления внутригрудной фасции и мышц шеи, прикрепленных к грудине. После того как конец ножниц начинает пальпироваться над вырезкой грудины, бранши ножниц несколько разводят и в таком виде их не спеша извлекают в брюшную полость. Снова проводят ножницы в сомкнутом виде, теперь уже по готовому ходу, совершенно свободно, до шеи, но обратно извлекают с более широко разведенными браншами. Выводя ножницы раскрытыми, мы постепенно расширяем загрудинный ход. Ширина раскрытия ножниц, а значит, и загрудинного канала зависит от толщины кишечной петли б брыжейкой. В загрудинно-предфасциальный канал $ вводят влажные салфетки.

Операцию продолжают на шее. Под местной инфильтрационной анестезией делают разрез кожи вокруг’ пищеводного свища, конец пищевода отсепаровывают на 3-4 см. Надсекают шейные мышцы, прикрепленные к грудино-ключичному сочленению слева и к вырезке грудины. Расширяют ход за грудину с помощью пальцев. Из брюшной полости через загрудинный ход до шеи проводят ножницы, концами которых осторожно захватывают влажную марлевую тесемку и протягивают ее до брюшной раны.

Из брюшной полости извлекают приготовленную для пластики пищевода кишку, проверяют правильность ее положения по отношению к выделенной брыжейке. Конец кишки фиксируют к концу тесемки 1-2 швами. Ассистент, потягивая за тесемку с шеи, начинает проводить кишку загрудинно. В это время хирург подает и направляет из брюшной полости трансплантат таким образом, чтобы кишечная петля не подвернулась под брыжейку. Конец кишки выводят на шею. Проведение кишки совершается свободно и беспрепятственно. Избыточные петли кишки, ушедшие в за- грудинно-предфасциальный ход, лучше переместить в брюшную полость и зафиксировать в таком положении, подшив 1-2 швами кишку к краю рассеченной диафрагмы.