Применение медикаментозной методики исключает мидриатики, сокращает предоперационную подготовку и помогает управлять зрачком (в смысле диаметра). И во время операции, и в послеоперационный период. А также предупреждает и смещение линзы, а точнее, ее опорных элементов. Определены показания и разработана методика капсулотомии во время операции и после таковой. В зависимости от возраста больного, этиологии процесса, характера помутнений хрусталика, исходного состояния эндотелия роговицы можно и должно подсказать метод операции и целесообразность интраокулярной коррекции. Ведь мы изучили характер и частоту осложнений. И даже возможно прогнозировать результат хирургического вмешательства.

Стоит обратить внимание и на предостережения некоторых офтальмологов. Предостережения о помутнении задней капсулы (причем в различные сроки). К сожалению, пока не изучены его причины. Не изучена и зависимость частоты осложнений от этиологии катаракты и возраста больного. Не установлен и срок, после которого возникают осложнения. Не разработана и техника рассечения задней капсулы. До сих пор идут дебаты по поводу показаний и противопоказаний к фако-эмульсификации. Непонятны и меры профилактики. К сожалению, недостаточно изучены и методы подготовки глаза к операции, техника операции и ее течение.

Развитие микрохирургии позволяет применять мало-травматические методы: экстра-капсулярную экстракцию катаракты, фако-эмульсификацию и, наконец, комбинированное вмешательство. Попятно, что после удаления хрусталика для восстановления зрения необходима коррекция. И тут стоит задуматься, поскольку этот вопрос для односторонней афакии еще недостаточно изучен. Мы уже говорили, что очки не выход из положения, они непомерно тяжелы, да и к тому же ограничивают. Кроме всего прочего, очки дают высокую днизейкопию. Контактная коррекция не решает полностью эту проблему, линза иногда ведь смещается. И получается, что в подобной ситуации лучше и проще применить искусственный хрусталик. Как ни странно, офтальмологи, которые часто пишут об имплантации для взрослых, ни слова при этом не говорят о таких операциях для детей.

Интраокулярная коррекция

Между опорными элементами линзы, радужкой, задней капсулой хрусталика или передней пограничной мембраной стекловидного, тела впоследствии образовывались синехии. Из-за линза в глазу и держится устойчиво. Никаких изменений материала, из которого она изготовлена, также не отмечено. Микро-окулярная линза прозрачна. Внутриглазное давление нормально.

Стоит заметить, что острота зрения повысилась до 0,3-0,1. И бинокулярное зрение восстановилось в 80 процентах. Интраокулярная коррекция положительно сказалась на косоглазии, а точнее, на глазодвигательных мышцах. Ребенок перестал косить.

И всё-таки существует специфическое осложнение: после операции порой возникает дислокация опорных элементов линзы. Бывают и нежелательные последствия: иридоциклит, формирование, уплотнение и помутнение задней капсулы хрусталика. Неприятности иногда устранялись хирургическим, а иногда и терапевтическим путем. Наиболее тяжелым осложнением можно считать отслойку сетчатки, которая возникала спустя один-полтора года. Отслойка бывала и тотальная и субтотальная. Но в результате лечения сетчатка полностью прилегала.

И в ближайшие и в отдаленные после операции сроки у детей определяли остроту зрения, поле зрения, бинокулярные функции, производили био-микроскопию, офтальмоскопию, офтальмометрию, тонометрию, топографию, гони-оскопию, ультра-звуковую симметрию и электрофизиологические исследования функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. (Иногда и рентгенографию.) По методике Э. В. Егоровой определяли еще и сохранность диафрагмальной функции радужки и степень реакции зрачка на свет.

Разработаны и показания, и противопоказания к имплантации линзы. Поскольку мы имеем дело с детьми, подход должен быть очень осторожный. У хирурга большая ответственность за судьбу ребенка. Надо ведь обеспечить жизнеспособность арти-факичного глаза в течение длительного времени. Итак, имплантация противопоказана при тяжелых посттравматических изменениях переднего и заднего отделов глаза, при глаукоме и рецидивирующем иридоциклите. Поэтому и необходимо регулярно проводить диспансеризацию. И далее, дети, которым врач собирается имплантировать хрусталик, должны быть соматически здоровыми, так как любое заболевание может вызвать какое-нибудь осложнение. Согласимся, что в основном результаты получены прекрасные и коррекция афакии обеспечивает детям медицинскую реабилитацию.

Первый этап

Прежде всего установим, почему первый этап не всегда дает полноценный результат. И когда практически стоит проводить повторную операцию?

Однако до повторной кератотомии вернемся к первому этапу и посмотрим, как идет заживление рубцов. От этого, по существу, и зависит операция.

Какие неудачи сопутствуют первому этапу? Недостаточная длина или глубина надрезов, а иногда и недостаточное их количество. Бывает и такое: сама операция травматична из-за недостаточно острого или недозированного лезвия. Иногда техника нанесения надрезов несовершенна из-за недостаточного опыта хирурга. Не приходится говорить о регенерации роговицы, она ведь индивидуальна. Имеет значение и каков биомикроскопический процесс заживления рубцов. Роговицу можно разделить на два как бы основных типа. Тут берется во внимание заживление. Это когда углубления не дошли до десцеметоврй оболочки или до их периферической части. Понятно, что при повторной операции важно избежать тех ошибок, которые произошли по той или иной причине на первом этапе. Марина Борисовна считает, что повторную операцию можно проводить по старым рубцам и не ранее чем через шесть месяцев. По этому поводу выработана специальная методика. Она отмечает, что реакция глаз при повторной операции более щадящая и заживление проходит значительно быстрее. Изменений на глубоких срезах, так же как и на оболочках глазного дна, что весьма существенно, не отмечено. Не наблюдалась и дистрофия роговицы. А репаративные процессы как таковые не отличались от себе подобных после первичной кератотомии.

Интересен тот факт, что, так же как и на первом этапе, происходило образование, а затем и вытеснение эпителиальной пробки, которая вначале состояла как бы из двух частей — старой (плоской) и новой (отходящей вниз в виде выступа). Постепенно этот выступ уменьшался и сглаживался. Затем он сливался с очертаниями старой пробки. Эпителиальные клетки превращались в призматические. Под эпителиальной пробкой, под ее основанием появлялась соединительная ткань (атипичная). А там, где были надрезы, возникали новые коллагеновые фибриллы. А в поверхностных и даже в более глубоких слоях роговицы происходила перестройка. И когда репаративные процессы заканчивались, образовывались полупрозрачные рубцы.

С помощью микроскопа (электронного сканирующего) удалось уловить некоторую подробность. Поверхность эпителия, который покрывал рубец, была не совсем гладкой.

Клетки, которые окружают рубец

Мало того, если сравнить клетки, которые окружают рубец, с клетками данной зоны, можно отметить, что они более мелкие и несколько измененные по форме и по размеру. Это, по-видимому, как-то связано с клетками, составляющими эпителиальную пробку, и с продолжительностью их жизни. Ведь клетки в зависимости от их расстояния до поверхности находятся на разной стадии отмирания.

Как показали исследования (электронно-микроскопические), после повторной кератотомии в зонах повреждения накапливаются активно продуцирующие коллаген фибробласты — коллагенобласты. В рубцах появились фибробласты, которые отнести к фиброцитам. Тут имеются в виду клетки структурно-функционального типа. При этом никаких признаков дистрофии не замечено. А в межклеточном пространстве находятся коллагеновые фибриллы, расположенные довольно четко. Нервные волокна были при этом повреждены незначительно. И все благодаря радиальным надрезам. Спрашивается почему? Только потому, что надрезы направлены радиально. А это направление совпадает с ходом нервов. Если мы будем резать по старым рубцам, то пересечь нервные волокна станет невозможно. Во время повторной операции поврежденные волокна прорастают в рубец и в нем регенерируют. И получается, что нервные волокна в пределах рубца по сравнению с теми, которые находятся между рубцами, беднее. Изменения в эндотелии роговицы не найдены. (Это показали исследования.) Однако отдельные клетки, которые находились на периферии, были увеличены. Отмечалась так называемая игиперимпрегнация или деструкция клеток. В местах же "надрезов проверялась толщина и глубина эпителиальной пробки и плотность фибробластов. Точно так же исследовались места между надрезами. Наблюдение: после операции толщина роговицы увеличивалась, что связано с отеком, спустя некоторое время уменьшилась. Любопытно, что при заживлении надрезов из-за созревания коллагеновых (ремоделяции) толщина вновь образованной

Колебалась из-за частичной резорбции синтезированных коллагеновых структур. Так же как и процессы рубца.

Знаете ли вы, что по формулам и по разработанной программе можно определить результат повторного вмешательства?

Повторная кератотомия в какой-то море гарантирует и медицинскую и профессиональную реабилитацию. Имеются в виду больные, которые после первого этапа не получили достаточно зрения. И одно немаловажное обстоятельство — подобный анализ позволяет избежать ошибок, которые возможны на первом этапе.