Визуализация печени имеет большое значение для выявления заболевания, в эпидемиологических исследованиях, при обследовании неполных доноров печени. В эпидемиологических исследованиях визуализацию печени используют djm оценки распределения жира в организме при сравнении с антропометрическими характеристиками. Наиболее признанная техника — змерение количества абдоминального висцерального жира по межпозвонковому срезу с помощью компьютерной томографии с уточнением по полу и возрасту. МРТ и УЗИ также используют для количественного определения содержания жира в организме, особенно при центральном ожирении. Ни один из современных методов не позволяет точно определить стадию неалкогольного стеатогепатита, точно определить даже стеатоз можно только при поражении от 20 до 30% тканей.

Стеатоз печени при УЗИ можно заподозрить по увеличению эхогенности печени и ослаблению эхо-сигнала с определенными признаками жировой инфильтрации. Однако информативность УЗИ ограничена из-за затруднений в дифференциации фиброза от жировой инфильтрации печени, ошибо шой интерпретации очаговых жировых отложений как гипоэхогенной массы, сложностей в дигностике, если степень стеатоза составляет менее 20-30%. Тем не менее, это надежный и экономичный метод для начального обследования в сомнительных случаях и для широкого популяционного скрининга. Появляются новые многообещающие методы исследования, включая определение эластичности печени, но их точность в достаточной степени не оценена при неалкогольной жировой болезни печени, когда жировая инфильтрация может создавать проблемы из-за ложного снижения эластичности.

Компьютерная томография

Компьютерная томография без контрастирования остается оптимальным методом визуализации жировых отложений в печени, диагноз основан на ослаблении различий между рентгеноплотностью печени и селезенки. В одном из исследований чувствительность и специфичность метода с разницей между рентгеноплотностью селезенки и печени в 10 единиц Хаунсфилда составили 0,84 и 0,99 соответственно. Недавно в одном терапевтическом исследовании, где использовали соотношение рентгеноплотности печень/селезенка, было продемонстрировано, что показатель менее 1 соответствует достаточно выраженному стеатозу. Применение контрастной КТ ограниченно, так как на показатель ослабления разницы рентгеноплотности «печень-минус-селезенка» ощутимо влияют скорость введения контраста и время измерения.

Магнитно-резонансная томография и спектроскопия

С помощью обычной спин-эхо МРТ нельзя обнаружить жировую инфильтрацию. Визуализация улучшается с усовершенствованиями техники, включающими модифицированное спин-эхо и изображения in-phase, out-of phase. Протонная магнитио-резонансная спектроскопия — другой очень точной способ оценки степени стеатоза печени. Спектроскопия с фосфором 31Р предоставляет фантастические возможности для изучения клеточной химии и метаболических процессов, включая гомеостаз АТФ в печени, перекисное окисление липидов и содержание фосфолипидов в печени.

Биопсия печени при неалкогольной жировой болезни печени

Биопсия печени остается «золотым стандартом» для подтверждения диагноза, определения степени поражения печени и активности процесса. Однако проведение биопсии печени часто откладывают, сначала назначают консервативное лечение с физическими упражнениями и диетическим питанием; исключение составляют случаи с клиническими признаками далеко зашедшего поражения или случаи возможного лекарственного поражении печени. Фактически важность биопсии печени возрастает, так как улучшаются терапевтические возможности и диагностика скрытого цирроза — фактора, имеющего большое влияние на лечение пожилых пациентов с сахарным диабетом. Появляются другие многообещающие методы, например определение серологических маркеров фиброза, усовершенствованные визуальные методы исследования и неинвазивное определение эластичности, однако необходимо их дальнейшее изучение.

Факторы, позволяющие прогнозировать выраженность гистологических изменений

Большее внимание уделяют изучению клинических факторов, позволяющих прогнозировать возможные гистологичесие изменения в печени. Учитывая большое количество исключений, такие неинвазивные прогностические показатели нужно оценивать очень осторожно. На более выраженные гистологические изменения часто, но не всегда, указывают возраст, степень ожирения, выраженность сахарного диабета или инсулинорезистентности, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, семейный анамнез неалкогольного стеатогепатита или криптогенного цирроза, воздержание от употребления алкоголя, увеличение активности трансаминаз, соотношение ACT к АЛТ более 1, однако существующие данные противоречивы. К другим факторам, прогнозирующим более тяжелое поражение печени при первой биопсии, относят циркулирующие антитела к продуктам перекисного окисления липидов и многие параметры, соответствующие критериям Adult Treatment Panel-Ill для метаболического синдрома. Многие из факторов можно комбинировать, но чувствительность и специфичность этих комбинаций ограниченны, поэтому они не получили широкого распространения. Внедрение маркеров метаболизма коллагена, таких как концентрация гиалуроновой кислоты в плазме, в дополнение к клиническим баллам увеличивает прогностическую достоверность, но точность прогноза выраженных гистологических изменений не превышает 76%.

К основным недостаткам биопсии печени относят неудобство для пациента, развитие осложнений, сложности при выполнении у пациентов с ожирением и ошибки при заборе материала. В целом частота осложнений при биопсии невелика, и разнообразные методы позволяют повысить ее безопасность и достоверность. Не отрицают возможность ошибочного забора материала при чрескожной биопсии печени, но ошибки можно свести к минимуму при получении достаточного количества материала. В самом достоверном исследовании Ратзу и соавт. показали, что при получении образца длиной менее 2-3 см ошибки при определении стадии фиброза составили 10-15% при двухступенчатом исследовании и около 40% при одноступенчатом исследовании.

Подсчет баллов при биопсии печени

Хотя для оценки результатов биопсии печени чаще всего используют критерии Бранта, недавно появившиеся объединенные критерии удобно применять для оценки ответа на лечение, особенно в клинических исследованиях. Основные параметры были скомбинированы в индекс активности неалкогольного стеатогепатита и шкалу активности неалкогольного стеатогепатита — NAS. Индекс активности может иметь величину от 0 до 12 баллов, он включает стеатоз, выраженность некроза и воспаления и повреждение гепатоцитов, каждому из параметров присваивают от 0 до 4 баллов. В усовершенствованной шкале активности неалкогольного стеатогепатита используют диапазон от 0 до 8 баллов, она характеризует выраженность стеатоза, лобулярного воспаления и баллонной дегенерации клеток. Фиброз в обоих случаях оценивают отдельно.