Женщина, 72 лет, без серьёзных заболеваний, пришла на консультацию из-за того, что с недавнего времени страдает повышенной жаждой, запором и ухудшением памяти. Она принимает небольшую дозу атенолола от АГ; больше никаких препаратов не принимает. Клиническое обследование ничего не показало. По результатам исследований концентрация кальция плазмы составила 2,9 ммоль/л.

Большая часть кальция в организме находится в костной ткани. В плазме крови кальций существует в свободной ионизированной форме, в виде фракции кальция, связанной с белком , и небольшое количество кальция образует комплексы с анионами, такими, как фосфат и цитрат. Во избежание ложного повышения кальция в плазме образец крови следует забирать натощак при поднятой вверх ладони пациента без использования жгута. Самая распространённая причина гиперкальциемии у амбулаторных пациентов — гиперпаратиреоз. У госпитализированных пациентов на первый план выходят злокачественные опухоли. Причины гиперкальциемии перечислены в табл. 31-1.

Обычно гиперкальциемия служит причиной подавления выработки паратгормона. Подход к пациенту с гиперкальциемией должен включать детальное изучение анамнеза, чтобы определить скорость развития гиперкальциемии, потерю массы тела и сопутствующие симптомы. Клиническое обследование пациентов помогает заподозрить злокачественную опухоль, о чём говорит быстрая потеря массы тела, очень высокая концентрация кальция и быстрое прогрессирование гиперкальциемии. Первоначальные биохимические тесты должны включать оценку концентраций кальция, фосфатов, ПТГ, витамина D, щёлочной фосфатазы и суточной экскреции кальция с мочой.

Большинство случаев первичного гиперпаратиреоза — солитарная аденома паращитовидной железы. В остальных случаях, как правило, встречается гиперплазия паращитовидных желёз, в том числе в рамках МЭН. Паратиреоидная карцинома встречается редко. Около 75% случаев пациенты с первичным гиперпаратиреозом — женщины; средний возраст при установлении диагноза — 55 лет. Клиническая картина первичного гиперпаратиреоза развивается при высокой концентрации кальция в сыворотке крови. Часто развиваются полиурия и полидипсия, также выявляют слабость, утомляемость и апатию, недостаточную концентрацию внимания и смены настроения. Осложнения при первичном гиперпаратиреозе включают мочекаменную болезнь, нефрокальциноз и редко — дистальный ренальный тубулярный ацидоз из-за продолжительного воздействия гиперкальциемии на почечные канальцы. Хондрокальциноз, результат отложения кристаллов пирофосфата кальция, обычно поражает мениски коленных суставов и может проявляться в виде приступов псевдоподагры и приводить к дегенеративному артриту. Кроме того, отмечают кальцификацию роговицы, АГ, пептические язвы, зуд и миопатию. Пептическая язва может быть результатом повышенной секреции гастрина вследствие гиперкальциемии, хотя при выраженных язвах, плохо поддающихся лечению, следует исключить синдром Золлингера-Эллисона в рамках синдрома МЭН-1.

При дифференциальной диагностике гиперкальциемии необходимо также исключить злокачественные опухоли. При первичном гиперпаратиреозе повышена как концентрация кальция плазмы, так и концентрация ПТГ.

Отмечают также гиперхлоремический ацидоз и гиперкальциурию. При гиперкальциемии вследствие злокачественной опухоли секреция ПТГ подавляется, так как гиперкальциемия поддерживается ПТГ-связанным белком, который по структуре гомологичен ПТГ. но не выявляется при 2-стадийном анализе на определение ПТГ, который используют в большинстве лабораторий. Локализацию опухоли паращитовидной железы можно определить с помощью УЗИ и сцинтиграфии с технетрилом. КТ и МРТ могут представить дополнительную информацию, но не обязательны в плановом порядке.

В случае манифестного гиперпаратиреоза хирургическое вмешательство можно предлагать всем пациентам, если нет противопоказаний. При отсутствии клинических симптомов операцию рекомендуют в следующих случаях: когда показатель кальция плазмы на 0,26 ммоль/л выше верхней границы нормы, экскреция кальция мочи более 400 мг/сут, скорость клубочковой фильтрации снижена на 30% или Т-критерий при денситометрии костной ткани ниже -2,5 в любом участке у пациентов после 50 лет. У пациентов, перенесших паратиреоидэктомию, биохимические отклонения приходят в норму и ассоциируются с повышением МПКТ. Тем не менее у большинства пациентов с бессимптомным течением, не подвергшихся операции, заболевание не прогрессирует.

Выделение кальций чувствительного рецептора привело к разработке нового метода лечения первичного гиперпаратиреоза. Цинакальцет — препарат, который связывается с кальций воспринимающим рецептором и ингибирует секрецию ПТГ. Предварительные исследования с этим препаратом показали многообещающие результаты как для первичного, так и вторичного гиперпаратиреоза, возникающего при хронической почечной недостаточности. В недавнем исследовании цинакальцет снижал концентрацию ПТГ и нормализовал концентрацию кальция у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.

Бифосфонаты используют для краткосрочного лечения в критических случаях. Тем не менее снижение кальция в сыворотке — временное явление, и концентрация ПТГ возрастает. Последний может привести к увеличению вторичных изменений в костях при длительном использовании бифосфонатов. Единственным надёжным методом лечения с проверенным длительным эффектом является операция. Хирургический метод подходит большинству пациентов, так как минимально инвазивная паратиреоидэктомия стала более доступной.

Первичный гиперпаратиреоз ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Точная причина этого не выяснена, как неизвестно и то, снижается ли риск при эффективном лечении. Уровень N-концевого промозгового натрийуретического пептида повышен у пациентов с сердечной недостаточностью. Недавние исследования продемонстрировали, что показатель этого пептида увеличен у пациентов с гиперпаратиреозом. Уровни маркёров воспаления были также повышены. Другое исследование выявило повышение уровней циркулирующих маркёров эндотелиальной активации при гиперпаратиреозе.

Первичный гиперпаратериоз, злокачественные опухоли, в том числе лимфопролиферативные заболевания и множественную миелому, следует иметь в виду при дифференциальной диагностике. Необходим тщательный сбор анамнеза. С учётом небольшого повышения концентрации кальция первичный гиперпаратериоз — наиболее вероятный диагноз в данном случае. Следует подтвердить диагноз лабораторными методами, а затем уточнить локализацию опухоли. Если учитывать имеющиеся симптомы, операция — оптимальный метод лечения.