При первичном осмотре врач должен проявить свое дружеское расположение к родителям и ребенку, даже если последний еще очень мал. При последующих посещениях желательно, чтобы он дружески приветствовал как родителей, так и ребенка.

Создание непринужденной и дружеской атмосферы облегчает сбор анамнеза и проведение первичного физикального осмотра. Выражение врачом беспокойства по поводу неудобного положения родителей и ребенка повышает чувство доверия к нему, так как родители видят его личную заинтересованность и участие. Обычно во время беседы ребенок первого года жизни остается на руках у родителей. Больной ребенок более старшего возраста также может оставаться на руках у родителей, но, с другой стороны, ему можно дать игрушки или другие отвлекающие внимание предметы, чтобы он не скучал. Если предстоит обсуждение интимных сторон поведения ребенка, то беседу предпочтительнее проводить наедине с одним из родителей или с обоими. Серьезные прогнозы также следует обсуждать в отсутствие ребенка, пока не будет принято решение, как отвечать на возможные вопросы.

Ребенок школьного возраста обычно ведет себя во время беседы спокойно, иногда его следует привлекать к разговору, задавая вопросы. Проведение беседы с родителями в его отсутствие, исключение из разговора ребенка могут насторожить его по поводу того, что от него скрывают что-то серьезное. Существуют разные точки зрения о степени вовлечения в обсуждение серьезных заболеваний и прогнозов детей более старшего возраста. Скорее всего следует составить собственное мнение по данному вопросу. Проведение беседы с родителями наедине важно при обсуждении поведения ребенка; однако с согласия родителей врач должен откровенно поговорить на эту тему и с ребенком, даже если разговор не будет касаться содержания предыдущей беседы с родителями.

Родители подростков часто нуждаются в предоставлении им возможности выразить врачу свои беспокойства в отсутствие ребенка. Однако врач должен показать, что основные взаимоотношения у него существуют с подростком. Опрос следует проводить соответствующим образом.

Если требуется особое внимание или специальный подход к проблеме, она вводится в карту развития и получает номер. Для того чтобы карта не стала чрезмерно громоздкой, можно прибегнуть к некоторым ограничениям. Форму контроля за состоянием здоровья ребенка можно стандартно записывать как проблему № 1 и включать в нее все пункты, относящиеся к наблюдению за нормальным развитием, предстоящим осмотром и прививками, с ним связанными. При выявлении такого нарушения развития, как энурез или отставание умственного развития, его записывают как отдельную проблему под соответствующим номером. Незначительные или преходящие изменения состояния здоровья, не имеющие последствий, обычно записывают как «Временные проблемы», оставляя место для записи времени их повторения. Если они повторяются часто, то может быть оправдан перенос их в основную карту развития. Некоторые проблемы могут быть важными в момент их выявления, но не играют существенной роли в будущем. Это особенно справедливо в отношении проблем, послуживших причиной госпитализации.

Рассмотрим, например, случай, когда у ребенка аппендэктомия осложнилась раневой инфекцией и расхождением швов, бактериемией, аллергической реакций на пенициллин, водной интоксикацией с судорогами, гипокалиемией и чуть не закончившейся смертью передозировкой морфина. Каждая из перечисленных проблем представляет собой основную в определенный период времени, но только аппендицит, аппендэктомия и аллергическая реакция на пенициллин достаточно существенны для того, чтобы быть включенными в постоянную карту развития. В данной ситуации можно поступить следующим образом:

1) записать сопутствующие проблемы как субпроблемы аппендэктомии, например раневая инфекция, или

2) перечислить каждое осложнение как отдельную проблему в «проблемном листе однократного визита» и переносить в постоянный проблемный лист только таким образом: «аппендицит состояние после аппендэктомии» и «аллергия к пенициллину».

В идеале у больного должна быть одна карта развития, которую начинают заполнять с момента рождения и продолжают в течение всей жизни, но на практике это может стать обременительным. В конечном счете карту время от времени можно пересматривать. Более того, у других специалистов, осматривающих больного, может появиться необходимость в составлении своей карты развития. В любом случае лечащий врач должен быть ответственным за содержание постоянной, или основной, карты развития, согласованной с больным или одним из его родителей, данные, которые могут быть использованы для планирования лечебных мероприятий и служить гарантией того, что не упущены индивидуальные проблемы.

Несмотря на то что могут возникнуть разногласия по поводу того, что должно записываться как отдельная проблема, все выявленные проблемы должны быть точно идентифицированы и в соответствии с этим предприняты лечебные мероприятия. Карта должна помогать врачу проводить всестороннее и контролируемое лечение.

Оценка

Как правило, следует регулярно оценивать каждую проблему, включающую в себя прямую или вытекающую задачу плана мероприятий, которые за этим последуют. Например, при записи: «Судороги, возможно, на фоне температуры, необходимо исключить менингит» — первоочередная задача состоит в том, чтобы исключить менингит как возможный диагноз. Вслед за этим температура может быть проблемой, не связанной с судорогами. Для каждой из этих проблем требуются своя оценка и соответствующий план действий. Оценку необходимо проводить в перспективе разумных, ясных или вытекающих задач или логичного плана действий для их осуществления; соответственно сама по себе оценка не решает проблему, она способствует определению объема необходимых терапевтических мероприятий.

План

План должен состоять из четырех частей:

1) информации, связанной с диагнозом;

2) лечения;

3) ознакомления с анамнезом заболевания и семейным анамнезом;

4) проверки пополнения мероприятий.

В каждый план, начальный или последующий, должны быть включены эти компоненты в соответствии с установленной формой. Если же план не был составлен, под рубрикой, соответствующей ему, записывают «нет».

Текущие записи

Текущие записи должны быть пронумерованы и находиться рядом с записью о проблеме, к которой они относятся. Каждая запись должна состоять из четырех пунктов:

1) субъективные данные, обычно сообщаемые больным или одним из родителей;

2) объективные данные, полученные врачом, и новые результаты физикального обследования и лабораторные данные;

3) оценка определения значимости данных, включающая в себя конкретные или предполагаемые задачи для последующего плана;

4) план, логически вытекающий из содержания 1, 2 и 3 пунктов.

Карта

Для большинства четко составленных планов для постоянных проблем требуются карты с перечислением соответствующих показателей. Это удобно, поскольку облегчает ведение текущих записей и напоминает о том, что конкретный пункт карты должен быть проверен или уже был проверен. Например, карту можно использовать как график и как проверочный лист на котором соответствующие пункты могут отмечаться по мере их выполнения, и, таким образом, врач располагает удобной записью того, что уже сделано или что предстоит сделать в данном направлении. Использование карты повышает эффективность работы врача. После того как карта однажды была заведена, большинство данных, необходимых для принятия решения врачом, может быть собрано ассистентом.

Лист назначений

В связи с постоянным увеличением числа лекарственных препаратов и углублением знаний об их взаимодействии и побочных эффектах наряду с проблемным листом крайне важно вести лист назначений, особенно при хронических заболеваниях у детей. В нем необходимо указывать все препараты, принимаемые больным, отмечать дату начала и окончания приема, а также указывать их любые побочные эффекты. Это позволяет предвидеть или предотвратить развитие побочных реакций.

Проверка

Проверка медицинских записей может быть произведена непрофессионалом и профессионалом. Ее может провести любое лицо, используя проверочный лист. В основном задача сфокусирована на тщательности выполнения следующих пунктов:

— получение базы данных;

— полнота базы данных;

— характерность выделенных компонентов;

— существование проблемного листа;

— отношение текущих записей к специфическим проблемам;

— выполнение принятых планов;

— ознакомление больного с сутью проблемы;

— проведение запланированных проверок.

Профессиональная проверка предназначена для оценки качества наблюдения и включает в себя:

1) контролирование результатов непрофессиональной проверки, если она проводилась;

2) проверку базовых данных для выяснения того, все ли проблемы были выявлены и занесены в проблемный лист;

3) общую проверку тщательности записи, квалифицированности врача, аналитических способностей, профессиональных знаний и компетентности.

Недостатки

Жесткая и детальная структура целенаправленной записи при неправильном и неквалифицированном использовании ее может привести к значительному увеличению затрачиваемого времени и бумаги. Выделение каждой проблемы может привести не только к фрагментации записи, но к потере перспективы; новичок может быть настолько настойчивым в определении температуры тела, выявлении рвоты, судорог и напряжения мышц шеи как отдельных проблем, что диагноз менингита может быть не поставлен или поставлен с запозданием. Предложенный метод до сих пор подвергается доработкам.

Некоторые врачи выражают беспокойство по поводу того, что он приведет к чисто механическому медицинскому наблюдению, деперсонализации лечения или уделению чрезмерного внимания структуре, а не предмету. Проблемы, возникшие при составлении и использовании этих схем, значительно легче разрешить, если пользующийся ими врач сознает, что произвольное мнение должно быть составлено после адаптации новой системы к конкретным условиям и что использующий ее должен оставаться специалистом, а система инструментом.