Женщина, 34 лет, страдает СПКЯ, диагностированным 8 лет назад. В течение некоторого времени она состояла в браке и очень хотела иметь детей, но не могла забеременеть. Пациентка прочла о том, что метформин может ей помочь. Никаких ЛС она не принимала. Её ИМТ составляет 32,8 кг/м2. Больше всего её беспокоит, что она приближается к сорокалетнему рубежу и, если ничего не предпринять, она может потерять шанс иметь детей. Кроме того, она обеспокоена по поводу своего здоровья в дальнейшем.

СПКЯ — самая часто диагностируемая причина нарушения менструального цикла и бесплодия у женщин. Он встречается у 3-5% всех женщин, хотя некоторые сообщают о 10%. СПКЯ определяют у 90% женщин с олигоменореей и у 30% с аменореей. Причины ановуляторного бесплодия следующие.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность — патология, связанная с нарушением развития, опухолью гипофиза, травмой, действием ионизирующего излучения.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, включая СПКЯ, недостаточность лютеиновой фазы, нарушения пищевого поведения, стресс, чрезмерную физическую нагрузку. Содержание гонадотропинов может быть нормальным или сниженным, а концентрация эстрогенов, как при СПКЯ, обычно в норме. В эту группу входят большинство женщин с ановуляцией.

Гипергонадотропная недостаточность яичников.

Врождённая или приобретённая патология половых органов — отсутствие ответа на циклическую терапию эстрогенами.

Гиперпролактинемия с аденомой гипофиза или без неё. Концентрация гонадотропинов может быть нормальной или сниженной с различным влиянием на менструальную функцию: в зависимости от концентрации пролактина недостаточность лютеиновой фазы может определяться или отсутствовать.

Даже у женщин с СПКЯ и незначительным ожирением снижение массы тела и физические нагрузки дают хороший эффект. Потери 5% массы тела может быть достаточно для восстановления нормальной менструации и овуляции. Кроме того, потеря массы тела уменьшает инсулинрезистентность и снижает концентрацию андрогенов в крови. Многие женщины с СПКЯ перепробовали множество разнообразных способов похудения, поэтому найти приемлемый и эффективный для пациентки способ бывает очень трудно. В самом начале лечения необходимо внимательно изучить рацион питания пациентки и режим её двигательной активности. Женщине очень полезно вести пищевой дневник. Во многих центрах местные и государственные стандарты лечения не рекомендуют лечить бесплодие пациенткам, ИМТ которых превышает 30 кг/м2. Оптимальные диетические рекомендации для больных с СПКЯ до сих пор не разработаны и могут отличаться от рекомендаций для общей популяции. Высокая концентрация инсулина иногда усиливает голод и вызывает желание принимать пищу с высоким содержанием углеводов. Гипокалорийного режима достигают, уменьшая количество потребляемой пищи или снижая её энергетическую ценность. Некоторым пациентам помогает медикаментозная терапия. Орли- стат — безопасный препарат для женщин с СПКЯ, хотя его приём необходимо прекратить, если наступила беременность. Точно так же в случае наступления беременности необходимо отменить сибутрамин, но его нельзя использовать у женщин с неконтролируемой АГ.

Основой для лечения СПКЯ и индукции овуляции служит нестероидный антагонист эстрогеновых рецепторов кломифен. Этот препарат обычно назначают в дозе 25-50 мг в первые пять дней цикла в течение как минимум шести циклов. Дозу препарата можно повышать до 250 мг/сут. Существует альтернативный режим приёма: с 3-го по 10-й день цикла. Кломифен успешно индуцирует овуляцию у 85% женщин с СПКЯ. Тем не менее только половина пациенток с успешной индукцией овуляции беременеют. Это может происходить из-за того, что антиэстрогенное действие препарата препятствует наступлению беременности, несмотря на успешную овуляцию. Кломифен менее эффективен у женщин с выраженным ожирением и инсулинрезистентностью, а также у пациенток со значительно увеличенной концентрацией андрогенов. Сочетание с препаратом из группы сенситайзеров инсулина усиливает эффект кломифена. Для запуска индукции овуляции можно использовать ХГЧ. К осложнениям лечения относят гиперстимуляцию яичников и многоплодную беременность.

Использование метформина как препарата первой линии или как дополнительное средство у женщин, резистентных к кломифену, за последнее десятилетие заметно увеличилось. При использовании метформина как препарата первой линии эффект от лечения был сопоставим с эффектом кломифена. При лечении метформином сахарный диабет развивался медленнее или не развивался вовсе. Кроме того, метформин можно использовать вместе с рекомбинантным ФСГ для стимуляции овуляции. Ведутся дискуссии о необходимости продолжать терапию метформином в случае успешной овуляции и наступления беременности. В обычной практике с наступлением беременности приём препарата прекращают. Росиглитазон также применяли у женщин с СПКЯ Его воздействие на андрогены, менструальную функцию и овуляцию сопоставимо с воздействием метформина. Последний предпочтителен у женщин, пытающихся забеременеть, поскольку опыт применения росиглитазона во время беременности ограничен. Как бы то ни было, ни один из этих препаратов официально не зарегистрирован для лечения СПКЯ.

Стимуляцию овуляции необходимо проводить в специализированных центрах, поскольку существует риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. Женщины с СПКЯ крайне чувствительны к гонадотропинам. Для стимуляции развития фолликула вместо человеческого менопаузального гонадотропина предпочитают использовать чистый или рекомбинантный ФСГ. Обычно назначают низкие дозы, постепенно их повышая. Когда один фолликул достигает 16-20 мм в диаметре, с помощью ХГЧ можно стимулировать овуляцию. Пациентки старше 40 лет с избыточной массой тела или с тяжёлой инсулинрезистентно- стью хуже отвечают на терапию гонадотропином. Пульс-терапия гонадотропин- рилизинг-гормоном сложнее и используется реже, но риск возникновения гиперстимуляции, многоплодной беременности и неудачи при её использовании меньше. Агонисты ГРГ широко применяют в протоколах ЭКО и для введения сперматозоида внутрь цитоплазмы, но они совершенно не обязательны при непосредственной стимуляции овуляции. Новейшие агонисты ГРГ можно использовать, чтобы увеличить ответ на гонадотропин, особенно у пациенток с высокой концентрацией ЛГ.

Ингибиторы ароматазы можно использовать, чтобы уменьшить обратную связь эстрогенов на уровне гипофиза, что способно стимулировать овуляцию у женщин, резистентных к кломифену. Эти препараты весьма эффективны и безопасны. Их короткий период полувыведения делает маловероятным воздействие на плод, что является их преимуществом. Алгоритм контроля фертильности у пациентов с СПКЯ представлен на рис. 22-1.

Хирургическое лечение применяют не часто. Клиновидную резекцию яичников уже почти не используют. Наиболее распространённый метод хирургического лечения — лапароскопический дриллинг яичников, осуществляемый с помощью либо лазера, либо электрохирургической иглы. Оба варианта дают одинаково хороший результат. При ЛДЯ в каждом из них делают от четырёх до десяти отверстий. До сих пор не вполне ясно, каким образом эта хирургическая манипуляция приносит клинический результат. Успех может быть связан с уменьшением i иперсекретирующей паренхимы яичников, что снижает концентрацию андрогенов, способствует нарастанию секреции ФСГ и созреванию фолликулов. Кроме того, существует гипотеза о том, что повреждение яичника приводит к усилению секреции ИФР-1. что может способствовать повышению чувствительности яичника к циркулирующему ФСГ. Другие варианты хирургического вмешательства включают диатермокоагуляцию яичников и их трансвагинальный дриллинг.

Метформину отводят важную роль в лечении женщин с СПКЯ. Метаболический синдром диагностируют у 50% пациенток. Тиазолидиндионы по-прежнему актуальны, и их рекомендуют как препараты второй линии женщинам с инсулинрезистентностью.

Влияние КОК на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и отдалённых осложнений СПКЯ остаётся неясным. Чаще всего они не оказывают значительного воздействия на вышеперечисленные показатели, но у некоторых женщин отмечалось усугубление инсулинрезистентности.

Лечение с помощью гонадотропинов применяют с 1930-х годов. Только теперь появилась возможность использования чистых или рекомбинантных препаратов. Особое неудобство гонадотропинов заключается в том, что их применяют в инъекционной форме. Оральные формы безбелковых агонистов рецепторов гонадотропинов находятся на стадии разработки. Эти препараты могут расширить применение гонадотропинов до их использования с целью стимулировать овуляцию у женщин с СПКЯ.

Диагноз СПКЯ у женщин, планирующих беременность, на ранних этапах необходимо подтверждать с помощью гормональных исследований и УЗИ яичников. Необходимо проверить качество спермы у полового партнёра пациентки и оценить проходимость её маточных труб. Небольшое снижение массы тела способствует улучшению менструальной функции и появлению овуляции. Роль инсулинрезистентности в патогенезе СПКЯ очевидна, поэтому для улучшения гликемического профиля и репродуктивной функции необходимо назначать метформин. При СПКЯ в дальнейшем существует риск возникновения сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, рака эндометрия. Несмотря на то что женщину необходимо информировать о риске возникновения этих заболеваний и предпринимать меры по предотвращению неблагоприятных исходов, не стоит пугать этим молодых здоровых женщин, обращающихся за консультацией по поводу планирования беременности.