Ранее в нефрологической клинике обращалось внимание на два типа иммунопатологических состояний по Кумбсу — II и III. По мере развития трансплантационной иммунологии, прежде всего при изучении иммунологических феноменов, развивающихся при почечной трансплантации, стала очевидной необходимость обращения внимания на IV тип иммунопатологических изменений при различных заболеваниях почек. С начала 80-х годов! все яснее становится, что патология почек может развиться также в связи с ГНТ, что в настоящее время изучается при нефротическом синдроме и некоторых формах интерстициального нефрита.

В историческом аспекте сначала при гломерулонефрите, а затем и при тубулоинтерстициальном нефрите прежде всего обращается внимание на II и III типы иммунопатологических реакций, которые изучаются и оцениваются при исследовании «нефрологического больного». Первый тип реакций — это взаимодействие антител с соответствующими антигенами почечной ткани при участии комплемента. Типичным примером оказывается поражение почек при образовании антител к базальным мембранам, которые реагируют с антигенными структурами базальных мембран клубочков и канальцев. Второй тип реакций — повреждение клубочков и канальцев циркулирующими иммунными комплексами, причем в этих случаях антиген не относится к почечным структурам. Такой нефрит называется «иммунокомплексным», так как ведущим патогенетическим звеном воспалительного процесса оказывается отложение ИК в гломерулах и тубулоинтерстициальном пространстве.

При рассмотрении патогенеза иммунных нефропатий обычно выделяют 3 группы заболеваний, имея в виду этиологические факторы их развития.

1. Нефропатии, развивающиеся при воздействии инфекции, лекарств, химических соединений; в ответ на эти воздействия развиваются иммунологические реакции. Типичным представителем подобного рода заболевания является остро возникший постстрептококковый нефрит, когда образование ИК индуцировано антигенами стрептококка. Эти антигены обнаруживаются как составная часть ИК. При активном воздействии на стрептококковую инфекцию у большинства больных наблюдается благоприятное циклическое развитие нефритического процесса.

2. Системные заболевания с вовлечением почек могут иметь антительный и иммунокомплексный характер. Этиологический фактор может быть экзогенным, но нередко заболевание связано с проявлениями наследственного предрасположения, когда чрезвычайно велика роль эндогенных антигенов, поэтому заболевание называют аутоиммунным.

3. Болезни почек, при которых этиологический фактор до настоящего времени не идентифицирован. Эти заболевания называются первичными или идиопатическими. Однако это не значит, что причинный фактор вообще отсутствует.

По мнению Е. М. Тареева, только этиопатогенетический подход к изучению почечных заболеваний перспективен в клинической медицине. Действительно, длительное время гормоночувствительный вариант нефротического синдрома у ребенка, связанный с минимальными изменениями в гломерулах, называли «идиопатическим нефротическим синдромом». В настоящее время при этой форме патологии все более четко вырисовывается вариант, развивающийся в связи с аллергическими реакциями в организме в ответ на растительные, пищевые и другие аллергены.

Различные классы иммунных повреждений дифференцируются с помощью иммуногистохимический и иммунофлюоресцентных методик. Морфобиоптическое исследование почек считается неполноценным, если не проводится исследований, направленных на определение фиксации в почечной ткани АБМ и ИК. АБМ располагаются равномерно вдоль мембраны, образуя так называемые линейные депозиты; ИК, наоборот, фиксируются беспорядочно, создавая картину зернистых, гранулярных отложений. АБМ и ИК могут обнаруживаться в крови, однако далеко не всегда имеется четкий параллелизм между их содержанием в крови и в почечной ткани.

И все же динамическое наблюдение за уровнем ИК в крови у больного с нефритом весьма полезно. Исследования, проведенные Т. В. Виноградовой, показали, что при нефрите, связанном с геморрагическим васкулитом, а также при мембранно-пролиферативном типе гломерулонефрита, как правило, выявляется повышенный титр ИК. При почечных дисплазиях, наследственном нефрите, дизмета- болической нефропатии уровень ИК в большинстве случаев остается в пределах контрольных измерений.

Выделение двух основных типов иммунопатологических состояний при заболеваниях почек условно не только потому, что и другие типы реакций могут иметь место при развитии различных вариантов нефрита.