Вариантами нормальной ЭКГ являются ранняя реполяризация; ювенильные зубцы Т; иногда — тип SISIISIII; rSR в отведении тремор Паркинсона; «спортивное» сердце. Механизм изменений ЭКГ при «спортивном» сердце отражает увеличение тонуса вагуса, наличие ГПЖ или ГЛЖ, а также асимметрии реполяризации желудочков. При этом состоянии можно наблюдать синусовую брадикардию с узловым выскальзывающим ритмом; АВ блокаду I степени или II степени 1-го типа; увеличение зубца Р и амплитуды QRS. Ранняя реполяризация также чаще встречается у спортсменов. Зубцы Т в прекордиальных отведениях могут быть высокими, инвертированными или двухфазными. Тремор Паркинсона может напоминать трепетание предсердий или желудочковую тахикардию с ЧСС 330 уд./мин.

Дифференциация между ИМ с зубцом О и без зубца О может быть менее значимой с клинической точки зрения, чем считалось раньше. Субэндокардиальный или нетрансмуральный ИМ нередко протекает с патологическими зубцами Q, в то время как трансмуральный ИМ — не всегда.

Типичная эволюция ЭКГ при остром ИМ с зубцом Q включает следующие стадии:

1. Высокие зубцы Т могут появляться в первые минуты или часы, однако чаще сначала наблюдаются изоэлектрические, отрицательные или двухфазные зубцы Т.

2. Элевация сегмента ST появляется в течение нескольких часов после коронарной окклюзии и может сохраняться примерно в течение 2 недель. Если она длится более 2 недель, следует рассматривать возможность аневризмы желудочков, перикардита или сопутствующей ранней реполяризации.

3. Патологические зубцы О появляются в течение нескольких часов или дней после ИМ и сохраняются неопределенное время.

4. Уменьшение степени элевации ST наблюдается одновременно с началом формирования инверсии зубца Т или после него. Наоборот, при остром перикардите сегмент ST становится изоэлектрическим до того, как возникает инверсия Т.

5. Изоэлектрический сегмент ST с симметричной инверсией зубца Т может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет или неопределенное время.

Интерпретация ЭКГ при ИМ может осложняться вследствие транзиторной нормализации комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т в течение ее эволюции. Если присутствует элевация сегмента ST, вероятно, ИМ является недавно перенесенным или острым. Если элевация сегмента ST отсутствует, вероятно, ИМ является «старым» или неопределенной давности. Традиционно в учебниках указывается, что изменения зубца Т отражают ишемию, сегмента ST — повреждение, а патологические зубцы Q — некроз миокарда. Это слишком упрощенный и искусственный подход. Изменения и зубца Т, и сегмента ST могут быть обусловлены ишемией, повреждением и некрозом. Зубец Q может отражать временное отсутствие электрического сигнала, а не обязательно некроз.

Наличие БЛНПГ на исходной ЭКГ создает проблемы диагностики ИМ. Это было признано более пятидесяти лет назад, когда Cabrera изучал записи таких пациентов в 1953 году. Позже проводились другие исследования, однако никакие из предложенных признаков не были общепризнанными.

Для облегчения диагностики в этой ситуации были предложены критерии, базирующиеся на анализе ЭКГ пациентов, включенных в исследование GUSTO. Это позволило сформулировать некоторые рекомендации, однако в этой области необходимо продолжение исследований.

Недавние публикации позволяют думать о предиктивном и прогностическом значении элевации сегмента ST в отведении aVR во время первого острого ИМ без элевации сегмента ST. Исследование, опубликованное в 2003 году, показало, что элевация сегмента ST в отведении aVR положительно коррелировала с неблагоприятными событиями, включая смерть. Другое, значительно меньшее исследование показало, что острую обструкцию ствола левой коронарной артерии можно предсказать по сходному критерию. Исходя из этих новых данных, следует тщательно анализировать отведение aVR при наличии любого изменения ЭКГ, вызвавшего подозрения на инфаркт.

Быстрая идентификация пораженной артерии во время ИМ помогает клиницисту в выборе соответствующих средств острой терапии. Исторически ЭКГ играла важнейшую роль в локализации пораженного сосуда. Различия анатомии коронарных артерий, незначительные и очевидные, могут иногда существенно затруднять установление диагноза. Например, пучок Гиса может получать двойное кровоснабжение из септальных перфораторов в левой передней нисходящей артерии, а также АВ узловой артерии, отходящей от задней нисходящей артерии. Поэтому нижний ИМ может сопровождаться картиной БПВ ЛНПГ. На рисунке 11 приведен алгоритм идентификации на ЭКГ инфаркт-зависимой артерии при ИМ нижней локализации.