При целиакии обнаружено много иммунологических нарушений, что послужило основанием для предположения об иммунологическом генезе этого заболевания. Однако возможно, что многие из обнаруженных иммунологических отклонений являются только лишь реакцией на глютен, а также и на другие антигены, которые проникли через барьер слизистой оболочки, повышая напряжение иммунологической системы.

Не существует данных, которые свидетельствовали бы о том, что повреждение слизистой оболочки возникает посредством иммунологического механизма, хотя не исключено, что он является причиной необратимости процесса повреждения. Не имеет объяснения и первичный аффект слизистых, хотя не исключается, что этот процесс и не связан с иммунологическими реакциями. Имеются серьезные основания предполагать, что важную, возможно, и основную роль в развитии целиакии. имеют конституциональные факторы.

На фоне конституциональной предрасположенности многочисленные провоцирующие воздействия в комплексе или каждое в отдельности могут запускать механизм, который ведет к повреждению слизистой оболочки, особенно в недостаточно зрелом кишечнике. Несомненно, что связывание глютена с поверхностью энтероцитов и последующие иммунологические реакции являются важным моментом в развитии характерных для целиакии изменений слизистой оболочки. Гипотеза «отсутствия пептидазы» оказалась несостоятельной, хотя до настоящего времени она имеет сторонников, также не идентифицировано специфическое токсичное вещество, содержащееся в глютене. Наконец, остается без ответа вопрос, почему только ограниченное число людей заболевают целиакией, несмотря на то, что глютенсодержащие продукты употребляет все человечество.

Итак, иммунологическая теория объясняет целиакию как проявление гиперчувствительности к глютену. Предполагают, что в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированных генами главного комплекса гистосовмесгимости HLA-B1 и HLA-B8. Однако доказывается необходимость для развития гиперчувствительности к глютену носительства еще и DR-антигенов -‘ DR2, DR3, DR4. В зоне наибольшего повреждения слизистой оболочки тонкой кишки было обнаружено скопление DR- подобных антигенов. «Привязывание» развития целиакии к определенным генам гистосовместимости окончательно разрешило бы вопрос о генетической предрасположенности к заболеванию, что в настоящее время еще требует доказательств.

При рассмотрении клеточной реакции со стороны слизистой оболочки тонкой кишки на действие глютена было отмечено активное вовлечение лимфоидной ткани кишечника в этот процесс — увеличение в собственной пластинке слизистой оболочки числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих антиглиадиновые антитела 3 классов иммуноглобулинов — A, G, М. Увеличения содержания IgE не наблюдалось. Попытки определить специфическую фракцию глиадина, которая может вызвать образование антител, остаются пока безуспешными. Так, Д сыворотке крови и кишечном содержимом больных целиакией обнаружены антитела типа IgG всех 4 подклассов к фракции р-глиадина. В то же время исследовали антитела к 4 из 40 компонентов белка пшеницы, полученных пептид-триптическим переваром в сыворотке 30 больных, находившихся в клинической ремиссии после 1,5 лет соблюдения аглиадиновой диеты. Больше половины больных имели антитела ко всем 4 фракциям, часть больных — к 1 или 2 разным фракциям.

Есть сообщение о нахождении в сыворотке крови больных целиакией антител к ретикулину, однако этот тест не является патогномоничным для целиакии. Продолжаются поиски антител к другим белковым структурам цитоскелета: актину, тубулину, кератину. Среди клеточных элементов выявлено повышение активности субпопуляции Т-лимфоцитов, особенно фракции Т-супрессоров, при действии а-глиадина на слизистую оболочку тонкой кишки со снижением концентрации Т-лимфоцитов в венозной крови. В то же время установлена гипореактивность Т-клеток к антигену глютена у лиц, носителей антигенов HLA-DR-3 и Dr-7. При изучении регуляции иммунного гомеостаза обнаружены регуляторные связи между нейроэндокринной и иммунной системами.

Нейрогуморальный контроль за иммунным ответом, особенно при стрессах, каковым можно рассматривать и целиакию, включает центральные серотонинергические механизмы. Выявлено снижение количества серотонинпродуцирующих клеток в тонкой кишке при целиакии с одновременным повышением их в двенадцатиперстной кишке. Пути проникновения глютена через кишечный эпителиий в начальный период заболевания остаются неясными и трактуются по-разному. Считается, что абсорбцию белковых макромолекул осуществляют М-клетки эпителия сводов пейеровых бляшек, что и лежит в основе антигенной стимуляции лимфоцитов кишечника. Была предложена гипотеза единого механизма всасывания и секреции всей поверхностью микроворсинки с обязательным участием актомиозинового комплекса, ионов Са2+ и АТФ.

Мономерные нутриенты и макромолекулы проникают внутрь энтероцита с помощью пиноцитозных везикул. На образование последних и расходуется материал мембран энтероцитов, что приводит к уменьшению количества и высоты ворсинок. Однако исследования основоположников теории эндо- и экзоцитоза Т. Рота и К. Портер показывают, что в процессе переноса макровеществ в «окаймленных пузырьках», представляющих собой фрагменты плазматических мембран, окруженных клатриновым покровом, плазматические мембраны не теряются, а, возвращаясь, сливаются с «материнской» мембраной.

Морфологически целиакия проявляется уплощением и истончением слизистой оболочки тонкой кишки, гистологически выявляется резким укорочением ворсинок и углублением крипт, что приводит к уменьшению соотношения ворсинка/крипта. В образцах, полученных от больных целиакией в период аглиадиновой диеты, отмечается восстановление морфологической структуры: исчезают крупные, лизосомные и жировые вакуоли, пораженные кубовидные клетки замещаются поляризованными абсорбтивными энтероцитами. Этот эффект тормозился добавлением в питательную среду глиадина и его компонентов. Подобным же образом действовал глиадин на проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки, биоптаты которой от леченых больных целиакией и здоровых добровольцев исследовались до и через 24 ч после действия глютена и отмечали при этом изменения концентрации ферментов в щеточной кайме энтеро- цитов, количества ворсинок на энтероците и резкую гиперплазию крипт.