Метформин — пероральный бигуанид, повышающий чувствительность к инсулину. В США для лечения сахарного диабета 2-го типа используют с 1995 г. Бигуаниды вызывают значительные изменения в биоэнергетических процессах клетки, они уменьшают выработку глюкозы в печени и повышают ее утилизацию в периферических тканях, при этом не вызывают увеличения массы тела. Их основное место действия — это митохондрии, в изолированных гепатоцитах крыс они уменьшают образование АТФ, в преадипоцитах в экспериментальных условиях уменьшают активность комплекса I митохондриальной дыхательной цепи, окисление жирных кислот и увеличивают выработку лактата. Передача сигнала происходит с помощью протеинкиназы, она активируется АМФ, похожую активацию этого пути наблюдают при физической нагрузке. В некоторой степени метформин имитирует влияние физической нагрузки на транспорт глюкозы.

Интерес к этим препаратам для лечения неалкогольного стеатогепатита вырос после получения положительных результатов применения метформина при жировой печени у мышей. Отмечалось, что у двух пациентов метформин улучшал гистологическую картину печени. Менее благоприятные результаты получены Тиккайненом  и соавтоавторами в исследовании пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В течение 16 недель они изучали влияние метформина  и росиглитазона  на выраженность стеатоза и содержание адипонектина в сыворотке и показали, что оба препарата примерно одинаково повышают чувствительность к инсулину, но только росиглитазон уменьшает степень стеатоза  и соавт. Обнаружили, что у пациентов, получавших метформин  в течение 6 мес., снижается активность ферментов печени, уменьшается гепатомегалия и улучшается перфузия печени. В последующем исследовании появились данные об улучшении некоторых гистологических параметров  независимо от изменений в диете. Лавин  и Швиммер  у десяти детей наблюдали похожие гистологические изменения наряду со снижением выраженности стеатоза, обнаруженной при магнитно-резонансной спектроскопии. В двух других исследованиях улучшение гистологических параметров было менее четким. В целом метформин достаточно безопасен, лактацидоз развивается редко, но препарат нужно с осторожностью назначать при почечной недостаточности.

Фибраты — антигиперлипидемические препараты, действуют на PPAR-a рецепторы, расположенные в печени, сердце, мышцах и почках, в результате увеличивается поступление жирных кислот в клетки. Однако при изучении гистологической картины печени значительных положительных изменений после употребления фибратов обнаружено не было, хотя доступных данных немного, а в некоторых исследованиях сообщают об уменьшении активности аминотрансфераз.

Вероятно, статины оказывают некоторое влияние на неалкогольную жировую болезнь печени, поскольку частично влияют на обмен жира в организме, а примерно у 3 из 7 пациентов с гиперлипидемией существует неалкогольная жировая болезнь печени. Не так много известно о долговременном действии этих препаратов на неалкогольную жировую болезнь печени; однако, по-видимому, острый гепатит, судя но активности аминотрансфераз, возникает редко. С другой стороны, индукция фактора транскрипции, регулирующего синтез жира в печени, ставит вопрос о долгосрочных эффектах. Благодаря противоспалительному действию статинов может уменьшаться повреждение клеток, хотя есть основания предполагать, что эти препараты способствуют отложению жира в печени. Небольшое количество доступных исследований указывает на суммарный положительный эффект при неалкогольной жировой болезни печени. Вероятно, это обусловлено сложным взаимодействием большого количества меняющихся факторов, включая физические состояние, употребление алкоголя, состав жирных кислот в пище и генетические различия в метаболизме жирных кислот. Для того, чтобы эти препараты поступили в свободную продажу, необходимы дальнейшие исследования.

Другие препараты

Учитывая данные, недавно полученные Дилем  и соавторами, можно предположить, что активность адренергической системы может оказывать значительное влияние на неалкогольную жировую болезнь печени. Учитывая тесную связь между ожирением и симпатической нервной системой, можно думать о тесной связи между симпатической нервной системой и жировой печенью. Вопрос о том, возможно ли в некоторых случаях благоприятное фармакологическое воздействие, еще нужно изучить. Еще одна группа препаратов, больше связанная с сердечно-сосудистой системой, — это блокаторы рецепторов ангиотензина. В одном небольшом неконтролируемом исследовании у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и артериальной гипертензией, в течение 48 нед. принимавших лозартан, отмечали положительные гистологические изменения.

Пересадка печени, повторное развитие заболевания и донорские органы

У пациентов с далеко зашедшим неалкогольным стеатогепатитом пересадка печени часто представляет определенные трудности в связи с наличием сопутствующих заболеваний: ожирения, сахарного диабета и гиперлипидемии. Еще одна проблема — это рецидив заболевания. На настоящий момент проведено много исследований, подтвердивших вероятность рецидива неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита после трансплантации печени. Более того, в двух исследованиях показано, что у пациентов с криптогенным циррозом после пересадки печени существует высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени. Вероятно, свой вклад вносит иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды вызывают изменения в жировом обмене, а циклоспорин влияет на митохондриальные поры, обеспечивающие электрохимический градиент митохондриальной мембраны. Относительный риск и положительные эффекты различных режимов иммуносупрессивной терапии у этих пациентов неизвестны, но течение может быть тяжелым. Трансплантация печени со стеатозом приводит к неудовлетворительной работе трансплантата, вероятно, из-за неправильной работы митохондрий и нарушения обмена АТФ. Проблема стала расти с появлением методики трансплантации части печени живого донора, в этом случае прогнозировать развитие стеатоза в донорском участке печени достаточно трудно. Значение изменений в диете в предоперационном периоде у предполагаемых доноров части печени еще нужно изучить.