В 1961 г. этот хирург сообщил уже о 320 операциях резекции пищевода при раке с прежними 9,4% летальности: 271 операция была закончена антеторакаль- но проведенным желудком с анастомозом в области шеи. Летальность в этой группе больных составила 8,5%. «Такой низкий показатель смерти, я убежден, зависит от разности в способе операции. Я в общем применял переднегрудную эзофагогастростомию при опухолях, расположенных высоко в пищеводе, совершенно избегая смертельного риска просачивания в анастомозированной части» — писал Nakayama. В то же время он сообщил о том, что стал оперировать таких больных «в три приема с надлежащими промежутками».

В первый этап после лапаротомии выполнялось удаление метастатических лимфатических узлов в брюшной полости и гастростомия. В течение 1-2 недель до второй операции проводилось предоперационное рентгено-радиооблучение. Во второй этап при правостороннем грудном подходе резецировалась вся грудная часть пищевода, и на шее накладывался пищеводный свищ.

Третий этап выполнялся после перерыва в 6 месяцев и больше, если не было признаков рецидива. Мобилизовался желудок, проводился антеторакально и накладывался анастомоз с пищеводом в области шеи. Ни один из 50 оперированных таким образом больных не умер после операции. Автор считает, что «этот метод не только обеспечивает выраженное снижение послеоперационной смертности, но и повышает шансы на лучшие отдаленные результаты».

На примере многолетней работы Nakayama по хирургическому лечению больных раком грудного отдела пищевода видно, что непосредственные исходы во многом зависят от метода операции. Premont, сообщая об успехах Nakayama и сравнивая их с послеоперационными исходами у большинства хирургов, считает, что «расхождение в результатах обусловливается просто разницей в технике». По поводу успехов Nakayama Kirsch писал: «Если в настоящее время пишут или говорят о хирургии пищевода, то нельзя обойтись без имени Nakayama. Этот автор располагает единственным в своем роде личным наблюдением и достигает таких выдающихся успехов при своих радикальных операциях, что при чтении его работ либо бледнеешь от зависти, либо застываешь в почтении и признательности».

Далее Kirsch на основании личных наблюдений показывает, что азиатские пациенты легче, чем немецкие, переносят операции на пищеводе при раке. Причина этого лежит «в различных анатомических, физиологических или патофизиологических условиях». Азиатские пациенты Kirsch были более молодого возраста, чем европейские, и более худощавые. Кроме того, у азиатов сравнительно маленькая подвижная грудная клетка. «Стало быть, существует целый ряд факторов, делающих возможным провести в Азии удаление пищевода как технически более легкую процедуру, в короткое время и без осложнений, тогда как та же самая операция в Европе, выполненная тем же самым хирургом, требует вдвое больше времени», — заключает Kirsch.

Быть может, в некоторой степени Kirsch и прав, считая, что молодой возраст и короткая грудная клетка пациента способствуют успеху при операции на пищеводе, однако мы склонны думать, что успех Nakayama в основном зависит от выведения пищеводно-желудочного анастомоза из грудной полости и от расчленения операции.

Нельзя не остановиться на интересной работе Lor- tat-Jacob и соавторов, которые приводят данные о лечении больных раком пищевода за 16 лет. Они применяли два типа операций:

1) частичную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом

2) операцию Торека со вторичной пластикой посредством желудочной трубки по способу Гаврилиу. Из 995 оперированных резекция была выполнена 586 больным с 33% послеоперационной летальности.

В начале своей деятельности Lortat-Jacob оперировал рак пищевода с правой стороны груди и «потерял многих больных на операционном столе от аортального кровотечения» в то время, как «пытался с правой стороны освободить тесные спайки между раком и дугой» аорты. Он писал: «Вследствие этих осложнений я стал предпочитать левый грудной путь, и бывает так, что необходимость экзереза требует пожертвовать лоскутом перикарда или правой плевры, непарной веной, диафрагмой или подадвентициальным рассечением аорты, где рану можно тогда зашить».

Мы не можем согласиться с мнением Lortat-Jacob, что при левостороннем чресплевральном подходе удобнее резецировать правую медиастинальную плевру или непарную вену, чем при подходе справа. Не согласны мы и с тем, что при раке пищевода следует отделять опухоль от аорты вплоть до вскрытия ее просвета. Этим чрезвычайным радикализмом объясняется, по-видимому, высокая послеоперационная смертность и то, что только 50% перенесших операцию больных живет год и больше, а половина умирает, не дожив до года.

Подводя итог сведениям о наиболее распространенных операциях при раке пищевода по зарубежной литературе к концу 50-х и началу 60-х годов, можно отметить следующее. Рак нижнегрудного отдела пищевода почти все хирурги оперируют через левосторонний чресплев- ральнодиафрагмальный подход с наложением пищеводно-желудочного анастомоза ниже дуги аорты. Для резекции средне- и верхнегрудного отделов пищевода единой методики нет. Одни хирурги оперируют больных с высокой локализацией опухоли в пищеводе по методу Гарлока, другие — комбинированным методом через правую плевральную и брюшную полости, с наложением анастомоза в груди или в области шеи, третьи — по Тореку с предварительной или последующей пластикой пищевода из тонкой или толстой кишки, из всего желудка или части его, помещаемой подкожно, загрудинно или в плевральной полости.

Хирургия рака пищевода в Советском Союзе получила широкий размах несколько позднее, чем за рубежом, Первая успешная операция резекции пищевода по поводу рака была сделана в 1945 г. В. И. Казанским по методу Добромыслова — Торека. Мы считаем более правильным резекцию пищевода при чресплевральном подходе по методу В. Д. Добромыслова, оканчивающуюся пищеводным и желудочным свищами и впервые на человеке успешно выполненную Тореком, называть операцией Добромыслова — Торека.

В 1946 г. Б. В. Петровский первый в нашей стране успешно произвел резекцию нижнего отдела пищевода с одновременным пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости.

С этого времени трансплевральные операции на пищеводе стали выполняться многими хирургами. В. И. Казанский, Б. Э. Линберг, Б. С. Розанов, А. А. Полянцев, А. С. Чечулин, С. С. Юдин и Б. А. Петров сначала оперировали по методу Добромыслова — Торека. Другие хирурги считали, что эту операцию нужно производить только у очень ослабленных больных в особо трудных случаях. Всем остальным больным следует одномоментно накладывать пищеводно-желудочный анастомоз в плевральной полости.

Б. С. Розанов в 1948 г. при карциноме среднегрудного отдела пищевода предлагал подходить не через левую, а через правую плевральную полость. Позднее за правосторонний подход к пищеводу высказывались Ф. Г. Углов, С. С. Юдин, Б. А. Петров. Особенно пропагандировал правосторонний подход к пищеводу А. А. Полянцев.

Достоинства правостороннего подхода заключаются в том, что справа пищевод хорошо виден на всем протяжении грудного отдела и прикрыт, кроме медиастинальной плевры, лишь непарной веной, которая при необходимости легко может быть перевязана и пересечена.

Поэтому выделить пищевод справа проще, под контролем зрения, а значит менее травматично и более абластично, чем слева, где дуга аорты и ее нисходящий отдел значительно суживают операционное поле.

Много и упорно оперировал по методу Гарлока С. В. Гейнац. Только эту операцию он считал применимой для резекции опухоли среднего и верхнего грудных отделов пищевода, несмотря на то что летальность после таких операций доходила до 50%.

Б. В. Петровский в 1950 г. писал, что, являясь принципиальным противником операции Торека и предпочитая ей всегда внутригрудное восстановление проходимости пищевода, он пользуется левосторонним доступом. Против операции Добромыслова — Торека выступали Л. А. Кубасов, Ф. Г. Углов, П. А. Куприянов, В. Л. Седлецкий, П. И. Андросов и др. Они видели в ней следующие недостатки. Во-первых, операция многоэтапна.

Период жизни с двумя свищами после резекции пищевода считается тяжелым для больных в моральном и физическом отношении. Трудна последующая операция создания искусственного пищевода, причем очень небольшое число больных доживает до окончания пластики. Во-вторых, операция не удовлетворяет онкологическим требованиям, так как при ней не убираются лимфатические узлы под диафрагмой — паракардиальные, в малом сальнике, по ходу левой желудочной артерии.

Сторонники операции Добромыслова — Торека, к которым относимся и мы, считают, что указанные недостатки этой операции в настоящее время легко преодолеваются. Многоэтапность операции теперь сведена до двух моментов: резекция пищевода и создание искусственного. Операция искусственного пищевода настолько отработана, что производится с успехом в один прием, редко — в два. В расчленении тяжелой операции резекции пищевода на два момента мы как раз видим не недостаток, а преимущество перед травматичными одномоментными операциями. Мы совершенно согласны с Т. П. Денягиной, что тяжесть физических и моральных страданий больных с двумя свищами в литературе преувеличена. Такие больные быстро осваивают уход за свищами и пользование гастростомой настолько, что не нуждаются в посторонней помощи. Мы не наблюдали угнетенного психического состояния этих больных, ни один из оперированных нами не отказался от операции пластики пищевода. Если в 1945 г. Sweet сообщил только о четырех законченных операциях искусственного пищевода на 12 больных, то в настоящее время результаты иные.

По данным А. А. Русанова, пластика была закончена у 78 из 102 больных, поправившихся после операции Добромыслова — Торека. Мы произвели пластику пищевода у 56 из 75 больных, перенесших резекцию пищевода.