Позволяет ли коррекция фактора риска изменить степень риска? При проведении многих исследований используется подход, при котором определяется группа больных, факторы риска и используются многофакторные модели для идентификации факторов, связанных с максимальным риском. Существенным ограничением подобных исследований служит предположение, что интраоперационный период является «черным ящиком» и что знание о факторе риска не влияет на ведение больных. При выявлении фактора риска анестезиологи часто будут пытаться модифицировать его с целью снижения степени риска, например, использовать.

Существует ряд специфических болезненных состояний, при которых возрастает периоперационный риск. Из них лучше всего изучены сердечно-сосудистые заболевания в отношении выявления больных с максимальным риском фатального или нефатального инфаркта миокарда. В 1977 году Goldman и соавт. из Массачусетского общего госпиталя использовали многофакторную логистическую регрессию с целью подтверждения взаимосвязи девяти клинических факторов с повышенной заболеваемостью и смертностью в популяции, представленной 1001 больным старше 45 лет. Каждый из указанных факторов играл определенную роль в уравнении логистической регрессии, что преобразовалось в систему баллов для расчета индекса кардиального риска по Goldman.

Большее количество баллов сопровождалось повышенным риском и большей вероятностью сердечно-сосудистых катастроф. Применимость результатов данного классического исследования не выдержала испытания временем, поскольку по мере усовершенствования периопера- ционного ведения больных улучшались исходы и снижалась частота послеоперационных осложнений. Таким образом, индекс Goldman на сегодняшний день указывает на то, что стратификация риска — это динамический процесс. С 1977 года были сделаны большие шаги в направлении снижения сердечно-сосудистого риска, и в последующие годы мы предполагаем дальнейший прогресс в данном направлении.

Другие исследователи также пытались разработать индексы риска. Detsky изучил когорту пациентов, направленных в отделение внутренней медицины для предоперационного обследования . Многие из факторов риска, установленных Goldman, были подтверждены или несколько модифицированы индексом Detsky, но к ним была добавлена также стенокардия. Detsky осознавал, что характер планируемого оперативного вмешательства влияет на риск осложнений. По его мнению, расчет риска осложнений должен основываться на характере хирургического вмешательства, после чего следует определить модифицированный индекс риска с помощью номограммы. Индекс Detsky, разработанный в 1987 году, лег в основу опубликованных спустя десять лет рекомендаций Американской коллегии врачей по стратификации риска при предоперационном обследовании больных. Таким образом, общий риск осложнений можно рассчитать с учетом хирургического вмешательства и заболевания пациента.

Пытаясь усовершенствовать индекс кардиального риска, исследователи из Brigham and Women’s Hospital изучили 4315 больных 50 лет и старше, перенесших обширные плановые внесердечные оперативные вмешательства в клинике третичного уровня. В результате исследования были определены шесть независимых предикторов осложнений, на основании которых была создана шкала оценки пересмотренного индекса кардиального риска. Это оперативное вмешательство с высокой степенью риска, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, заболевания сосудов головного мозга, предоперационное лечение инсулином, а также предоперационный уровень креатинина >2,0 мг/дл. Частота осложнений со стороны сердца возрастала при увеличении количества факторов риска.