В 2001 году группа Национальной образовательной программы по холестерину опубликовала стратегию идентификации лице высоким риском, имеющих эквиваленты риска ИБС. Она основана на наличии заболевания сосудов, сахарного диабета или высокой Фремингемской оценки риска в баллах.

Хотя Фремингемская оценка риска в этом отношении полезна, имеются, по крайней мере, две группы пациентов с высоким риском, которые сегодня не классифицируются как эквивалент риска ИБС. К ним относятся пациенты с нарушенной функцией почек <60 мл/мин) и метаболическим синдромом. Национальный фонд почки определил целевой уро- веньхолестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с почечной недостаточностью менее 100 мг/дл, независимо от других факторов риска ИБС.

Кроме этого, данные недавних исследований по оценке метаболического синдрома свидетельствуют о существенном увеличении уровня смертности от всех причин, связанном с наличием этого синдрома. Второй недостаток нынешних рекомендаций связан с тем, что они не учитывают других факторов, не рассматриваемых при Фремингемской оценке риска в баллах. Несмотря на указанные моменты, около 75% случаев ИБС можно объяснить традиционными факторами риска, учитываемыми при расчете Фремингемской оценки риска. Таким образом, интенсивное лечение и далее должно быть направлено на снижение уровней Х-ЛПНП, артериального давления и повышенных уровней глюкозы крови.

Если неучитыватьмоногенные нарушения, приводящие к врожденным нарушениям метаболизма липопротеинов, уровни общего холестерина и Х-ЛПНП при рождении составляют соответственно 70 мг/дл и 30 мг/дл. Эти уровни практически удваиваются в возрасте от 6 до 12 месяцев, обеспечивая основание для «физиологических» уровней ОХ и Х-ЛПНП, которые ожидаются в течение жизни человека. Действительно, было четко установлено, что риск возникновения ИБС начинает повышаться, когда уровни ОХ превышают 150 мг/дл, и что в популяциях с самым низким риском возникновения ИБС поддерживаются физиологические уровни липидов <100 мг/дл или <2,6 ммоль/л).

В ранних клинических исследованиях внимание было направлено на доказательство холестериновой гипотезы, согласно которой снижение уровней ОХ и Х-ЛПНП позволяет снизить частоту коронарных событий. Однако на протяжении последних нескольких лет цель исследований сместилась на определение того, насколько низко можно безопасно и эффективно снижать уровень Х-ЛПНП. Недавно полученные данные позволяют предположить, что даже определенные в настоящее время приемлемые целевые уровни Х-ЛПНП при ИБС или эквивалентах риска ИБС все же могут быть слишком высокими. Эта гипотеза проверялась в исследованиях REVERSAL и PROVE-IT. В этих исследованиях уровень Х-ЛПНП был снижен либо до целевого уровня в соответствии с NCEP либо еще ниже.

В исследовании REVERSAL показано приостановление прогрессирования атеросклероза в группе пациентов, получавших интенсивное лечение, по сравнению с группой пациентов, получавших общепринятое лечение; прогрессирование атеросклероза оценивалось с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования. В исследовании PROVE-IT при сравнении групп лечения аторвастатином и правастатином выявили снижение на 16% количества фатальных осложнений ИБС или других серьезных сердечно-сосудистых событий . Подходят к завершению два более масштабных исследования с оценкой влияния на клинические конечные точки, TNT и SEARCH, которые, как ожидается, позволят сделать окончательный вывод, оправданы ли более низкие целевые уровни Х-ЛПНП.

Наряду с доказательствами того, что пациенты с гипертензией получают пользу от снижения Х-ЛПНП ниже уровня 2,6 ммоль/л, эти данные позволяют сделать вывод, что целевые уровни могут быть еще больше снижены при различных определенных рисках. Например, в таблице 2 представлены целевые уровни Х-ЛПНП и холестерина не- ЛПВП, определенные в действующих рекомендациях NCEP, а также потенциальные изменения в следующем пересмотре этих рекомендаций, которые будут возможны после получения результатов продолжающихся исследований.

Хотя не вызывает сомнения обратная корреляция между уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности и частотой возникновения ИБС, и риск ИБС при низких уровнях Х-ЛПВП повышается даже на фоне «нормального» уровня Х-ЛПНП, группа NCEP определила Х-ЛПВП как третичную терапевтическую цель. Это обусловлено относительно небольшим количеством данных, свидетельствующих о независимом влиянии повышения уровня Х-ЛПВП на снижение частоты коронарных событий. Однако возможны изменения ввиду недавно полученных данных и появления новых препаратов, повышающих уровень Х-ЛПВП.

В исследовании HATS комбинация ниацина и симвастатина, вызвавшая повышение уровня Х-ЛПВП на 30% и снижение уровня Х-ЛПНП на 35%, обеспечила замедление прогрессирования атеросклероза и снижение частоты коронарных событий более чем на 70%. В более позднем исследовании внутривенные инъекции AnoA-l-миметика на протяжении пяти недель обеспечили уменьшение объема атеромы на 4%. Это свидетельствовало в пользу концепции, что липопротеины высокой плотности являются первичным медиатором обратного транспорта холестерина, а также о том, что регресс коронарного атеросклероза может отражать эффективность данного процесса.

Таким образом, если продолжающиеся в настоящее время клинические исследования покажут, что повышение уровня Х-ЛПВП трансформируется в снижение частоты коронарных событий, вполне вероятно, что группа NCEP внесет коррективы в свои рекомендации и определит повышение Х-ЛПВП как дополнительную первичную или вторичную цель лечения.