Мужчина, 48 лет, в анамнезе тяжёлая черепно-мозговая травма вследствие дорожно-транспортного происшествия. Остаточных неврологических симптомов нет, но пациент отмечает снижение либидо и нарушение эрекции. Кроме того, он жалуется на общую слабость и недомогание.

Каким образом нужно исследовать у пациента функцию гипофиза?

Какие нарушения возможны у пациента?

Возможно ли спонтанное восстановление функции гипофиза?

Каков план длительного диспансерного наблюдения?

Клинические проявления гипопитуитаризма зависят от спектра недостаточно секретируемых гормонов, тяжести и остроты развития гормонального дефицита. Признаки недостаточности гипофиза обычно хорошо выражены у детей с врождённой гипофизарной недостаточностью, у которых также могут наблюдаться признаки других неврологических дефектов. Если гипофизарная недостаточность развивается остро, как при апоплексии гипофиза, у пациента развивается артериальная гипотензия, шок, гипогликемия, тошнота, рвота, выраженная астения и гипонатриемия. Во многих случаях гипопитуитаризм протекает бессимптомно и проявления его зависят от того, каких гомонов не хватает.

Чаще всего при гипопитуитаризме сначала развивается дефицит гонадотропинов: фолликулостимулнрующего и лютеинизирующего гормона, затем — ГР, позже — ТТГ и АКТГ. Концентрация пролактина обычно повышена, что обусловлено потерей нормального ингибирующего тонуса дофаминергических нейронов гипоталамуса. Концентрация пролактина бывает низкой только в том случае, когда гипофиз полностью разрушен или отсутствует. Недостаточность ГР у детей проявляется задержкой роста. У взрослых проявления дефицита ГР включают ожирение, слабость, утомляемость в сочетании с повышенной чувствительностью к инсулину при сахарном диабете. Возможно появление мелких морщинок вокруг рта и глаз. У женщин с гипопитуитаризмом вследствие недостаточности гонадотропинов развивается аменорея и бесплодие. У мужчин часто наблюдают снижение либидо, уменьшение оволосения на теле и роста бороды, гинекомастию и ожирение. Как для мужчин, так и для женщин с недостаточностью гонадотропинов характерно снижение МПКТ. Недостаточность ТТГ приводит к развитию гипотиреоза, характерными признаками которого служат бледность кожного покрова, отёки, слабость и боязнь холода. При гипопитуитаризме с латентным началом дефицит АКТГ проявляется слабостью, отсутствием аппетита, потерей массы тела, уменьшением пигментации кожи и сосков без гиперпигментации кожи или гиперкалиемии. Кроме того, часто наблюдают патологическую реакцию на стресс в виде гипотензии и гипонатриемии. В случаях, когда поражена задняя доля гипофиза, для клинической картины характерна жажда, полиурия и гипернатриемия. Гипопитуитаризм развивается постепенно, поэтому необходим скриниш у пациентов с высоким риском.

Группы высокого риска гипопитуитаризма:

пациенты с повреждениями гипоталамуса или гипофиза;

дети с черепно-лицевыми аномалиями;

облучение головы и шеи в анамнезе;

системные воспалительные заболевания, которые могут поражать гипофиз и/или гипоталамус;

гранулематозное поражение мозга;

пациенты, перенёсшие тяжелую травму головы;

операции на основании черепа в анамнезе;

пустое турецкое седло;

массивное послеродовое кровотечение и отсутствие лактации.

Обследование должно включать все стандартные тесты, применяемые для диагностики недостаточности ТТГ и гонадотропинов, но в дальнейшем необходимо динамическое наблюдение и оценка резерва АКТГ и ГР.

Заместительная терапия глюкокортикоидами всегда должна предшествовать заместительной терапии L-T4 в тех случаях, когда у пациента наблюдается недостаточность обоих гормонов. Т4 ускоряет разрушение кортизола и, следовательно, может вызывать адреналовый криз у пациентов с низким гипофизарным резервом.

Назначения ГР взрослым с заместительной целью требуется не всегда. Наиболее оправдано оно в тех случаях, когда у пациента сохраняются клинические признаки в виде усталости, слабости, нарушения концентрации внимания с общим ухудшением качества жизни, несмотря на адекватную гормональную заместительн) ю терапию недостаточности других гормонов. В некоторых случаях гипопитуитаризма сопутствующая гиперпролактинемия является дополнительным фактором гипогонадизма, а назначение агонистов дофамина может купировать это состояние. Большинству пациентов показана заместительная терапия тестостероном и эстрогенами. У мужчин заместительная терапия тестостероном помимо всего уменьшает количество висцерального жира и повышает мышечную силу. Как у мужчин, так и у женщин заместительная терапия половыми гормонами повышает МПКТ. Контроль за безопасностью заместительной терапии тестостероном проводят с помощью серийных измерений уровня простатоспецифического антигена.

Выявлено и описано значительное количество врождённых и генетических причин гипофизарной недостаточности. Недостаточность секреции гормонов часто развивается из-за мутаций генов, ответственных за синтез ключевых факторов транскрипции.

Результаты недавно проведённых исследований дают основания предполагать, что апатия, которую отмечают большинство пациентов, относится к специфическим нарушениям и час го развивается на фоне действия стимулирующих препаратов, таких, как метилфенидат. Эти препараты обычно назначают пациентам с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

ЧМТ случаются ежегодно с частотой 1:1000 населения. У 30% пострадавших развивается гипофизарная недостаточность не только в подострой, но и в хронической фазе и даже в фазе выздоровления. Это осложнение травм головы часто остаётся незамеченным. Несахарный диабет может встречаться у людей с тяжёлой ЧМТ и легко диагностируется. Недостаточность гормонов передней доли гипофиза выявить сложнее, поэтому такое состояние в большинстве случаев не распознаётся, если пациенту не назначены специфические тесты, а признаки недостаточности ГР зачастую не принимают во внимание.

Продолжать ли назначение ГР взрослым пациентам по мере старения, остаётся вопросом спорным. Однако не вызывает сомнений необходимость назначать ГР при его доказанной недостаточности. Заместительная терапия ГР повышает МПКТ, тощую массу тела, уменьшает жировую массу, улучшает работу сердца и повышает толерантность к физическим нагрузкам, а также улучшает настроение и самочувствие. В последнем исследовании Arwert и соавт. показали, что после 10 лет лечения у пациентов повышается МПКТ позвонков и улучшается липидный профиль. Однако при этом не возрастает МПКТ бедренных костей, длительного улучшения телосложения также не наблюдается.

Причину гипофизарной недостаточности обычно удаётся выявить. У данного пациента гипопитуитаризм может быть следствием ЧМТ. Обычно секреция ГР снижается вслед за снижением выработки гонадотропинов, ТТГ и АКТГ. КТ или МРТ гипофиза может показывать нормальную картину, но проводить эти исследования необходимо, чтобы исключить объёмный процесс. Если у пациента гормональная недостаточность сохраняется в течение 4-6 мес после травмы, вероятность спонтанного восстановления функции гипофиза очень мала. Функцию гипофиза следует тщательно исследовать и при необходимости назначить заместительную гормональную терапию. Перед назначением ГР необходимо восстановить концентрацию всех других недостающих гормонов. Это связано со стоимостью и технической сложностью лечения, а также с тем, что не доказана эффективность длительного назначения препаратов. Пациент должен проходить обследование каждые 3-6 мес, чтобы можно было оценить остаточную функцию гипофиза и адекватность заместительной терапии.