Женщина, 36 лет, жалуется на впервые возникшие судороги. Она недавно родила здорового ребёнка. Принимает 100 мкг L-T4 в сутки по поводу гипотиреоза на протяжении последних 8 лет. Данные о повреждении головы в анамнезе отсутствуют, случаев эпилепсии в семье пациентки не было. При обычном исследовании выявляют содержание кальция плазмы крови 1,4 ммоль/л.

Большая часть кальция в организме находится в костной ткани, из которой 99% кальция существует в виде кристаллической минеральной фазы, тогда как оставшаяся часть находится в равновесии с внеклеточным кальцием. 45-50% кальция плазмы крови связано с белком, главным образом с альбумином. Остальной кальций находится в свободной или ионизированной форме и биологически доступен. Истинная гипокальциемия имеет место, когда концентрация ионизированного кальция снижается. В стационарах, где ионизированный кальций обычно не определяют, можно использовать скорректированное значение общего кальция. Используют следующую формулу: [ х 0-2[х измеренная концентрация [Са] = фактическая концентрация кальция.

Самые частые причины гипокальциемии — гипопаратиреоз и дефицит витамина D. Первичный гипопаратиреоз, как правило, становится результатом аутоиммунных нарушений или операций на органах шеи. Аутоиммунный гипопаратиреоз может проявиться как часть синдрома аутоиммунной полиэндокринопатии I типа. Гипомагниемия ухудшает секрецию ПТГ и также вызывает состояние резистентности к ПТГ. Оба этих фактора приводят к гипокальциемии, что наиболее часто можно наблюдать у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом.

Симптомы низкого содержания ионизированного кальция в крови у взрослых включают парестезию рук, ног и околоротовой области. У взрослых тетания встречается не часто в отличие от детей, судороги и стридор — в редких случаях. Эти признаки появляются в результате повышенной возбудимости периферических нервов вследствие снижения концентрации ионизированного кальция. Симптом Труссо — тоническая судорога кисти при скрытой тетании, выявляемой путём раздувания манжетки выше систолического АД, в результате чего спазм кисти развивается в течение 3 мин. Симптом Хвостека, менее специфический симптом гипокальциемии, представляет собой судорожное сокращение мышц лица в ответ на лёгкий удар по ветвям лицевого нерва, выходящим из околоушной железы. При более тяжёлых формах гипокальциемии имеют место брадикардия, артериальная гипотензия, эпилептические припадки и удлинение интервала Q-T на ЭКГ.

Для установления причины гипокальциемии на начальном этапе определяют концентрацию ионизированного кальция, неорганического фосфата, 25 D, ПТГ и альбумина. Исследования помогают выявить основной диагноз в большинстве случаев. Первичный гипопаратиреоз встречается сравнительно редко. Более часто у пациентов имеется дефицит витамина D со вторичным гиперпаратиреозом. У пациентов с первичным гипопаратиреозом необходимо исключать другие аутоиммунные состояния. У пациентов, страдающих алкоголизмом, ги- помагниемия может быть причиной гипокальциемии, при которой восполнение дефицита магния приведёт к нормализации концентрации кальция крови. У лиц с другими аутоиммунными состояниями следует исключить болезнь Аддисона, определив концентрацию АКТГ плазмы крови и используя короткую синактеновую пробу.

Лечение

Лечение гипокальциемии зависит от тяжести состояния. Обычно сначала восполняют дефицит кальция, затем устраняют причины гипокальциемии. При умеренной острой гипокальциемии достаточно приёма кальция в дозе 1000 мг/сут. При острой симптоматической гипокальциемии срочно необходимо провести следующее лечение: внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата в течение 10-20 мин. Препарат необходимо разбавить раствором глюкозы* или 0,9% раствором натрия хлорида, поскольку концентрированный раствор кальция глюконата оказывает раздражающее действие на вены. Его не следует вводить слишком быстро, поскольку существует риск сердечной аритмии и даже остановки сердца в систолу. Болюсное введение кальция повысит его концентрацию всего лишь на 2-3 ч, поэтому вслед за ней проводят медленную инфузию кальция со скоростью 0,5-1,5 мг/. При подозрении на гипомагниемию вводят 16 ммоль магния в виде магния сульфата в течение 10 мин, затем 8 ммоль в 100 мл в течение 1 ч. Последующие действия будут зависеть от основной причины гипокальциемии. Приём кальция противопоказан при аутосомно-доминантной гипокальциемии.

При беременности приём кальция необходимо начинать заранее. Следует назначать дополнительный приём 1.25 2D, после родов дозу следует сократить до принимаемой перед беременностью. Если женщина кормит грудью, дозу снижают на половину принимаемой перед беременностью, поскольку пролактин повышает продукцию l,25 2D и способствует повышению секреции ПТГ-связанного белка.

Обнаружены ранее неизвестные генетические синдромы, вызывающие врождённые формы гипопаратиреоза. Они включают нарушения в области гена, отвечающего за транскрипционный фактор SOX3 в основе Х-хромосомной рецессивной формы гипопаратериоза. Выявлена мутация в гене GATA3, которая становится причиной HDR-синдрома. Мутации гена ПТГ на хромосоме 11р15 были обнаружены в случаях аутосомных форм врождённого гипопаратиреоза.

Мутации гена кальцийчувствительного рецептора, локализованного на хромосоме 3q21.3, связаны с нарушениями метаболизма кальция. Мутации с потерей функции ответственны за семейную доброкачественную гипокальциу- рическую гиперкальциемию, которая может встречаться с частотой 1:16 ООО в популяции. Описаны редкие случаи неонатального тяжёлого гиперпаратирео-

за. Активация мутаций гена служит причиной аутосомно-доминантной гипокальциемии с гиперкальциурией. Такое состояние, встречающееся с частотой около 1:70 ООО, обычно протекает бессимптомно, но некоторым пациентам необходимо лечение аналогами витамина D.

После тиреоидэктомии не всегда удается сохранить функцию околощитовидных желёз, поскольку сосуды, кровоснабжающие железы, либо повреждаются, либо тромбируются. Длительное лечение гиперкальциемии препаратами кальция и витамина D не всегда оптимально. Оригинальный новый метод лечения гипопаратиреоза был предложен Тиффани и соавт. Они разработали микросферы, насыщенные ПТГ и не поддающиеся биодеградации, которые имплантируются для контролируемого высвобождения ПТГ. Использование этой системы поможет отказаться от комплексной терапии кальцием и витамином D и может облегчить лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желёз.

Наиболее вероятная причина гипокальциемии у этой женщины — аутоиммунный гипопаратиреоз. Беременность, возможно, усугубила гипокальцие- мию, а быстрое снижение концентрации кальция привело к судорогам. Лечение быстро устранит гипокальциемию. При последующей беременности дозу витамина D следует увеличить