Трехлетние дети продолжают проверять пределы допустимого поведения и в то же могут все больше понимать и принимать социальные ограничения. Их навыки речи могут превосходить понимание, поэтому понимание ими чего-либо может выглядеть очень забавно. У детей в этом возрасте богатое воображение, и есть воображаемые/вымышленные друзья, воображаемый мир, с которым родителям приходится считаться.

Беседа и наблюдение за поведением

Дети этого возраста, которые развиваются нормальными темпами и у которых не было даже частичного опыта столкновения со стрессовыми ситуациями в кабинете врача, могут сидеть на отдельном стуле или на кушетке, участвовать в беседе и устанавливать контакт с осматривающим его человеком. Обязательно начните контакт с дружелюбного, ласкового разговора с мамой. Помните, что ребенок в это время наблюдает за реакцией мамы, а не за Вами. Если эта реакция положительная, обратитесь с комплиментами в адрес ребенка, что помогает ребенку почувствовать себя свободно, спокойно. Затем врач может начать задавать ребенку простые вопросы, на которые ребенок может самостоятельно отвечать. На протяжении всего визита врач должен продолжать привлекать ребенка к участию в разговоре.

Проследите за тем, как родители и ребенок разговаривают друг с другом, что делают и говорят родители для поддержания независимости ребенка, как родители пытаются контролировать поведение ребенка, как ребенок реагирует на родителей, как ребенок ведет себя в ходе обследования и как ребенок использует игрушки или книжки, находящиеся в кабинете врача.

Меня зовут доктор. Как ты поживаешь? Сколько тебе лет? Ты ходишь в детский сад? Как зовут твою учительницу/ воспитательницу? Кто твой лучший друг? Что ты любишь делать больше всего? Какая твоя любимая игрушка? Ты не расскажешь мне о своем домашнем животном? Что происходит с Вашим ребенком и у Вас в семье? Как, на Ваш взгляд, идут дела у Вас и в Вашей семье?

Иногда у родителей могут быть какие-либо конкретные проблемы, тревоги, вопросы или сложные ситуации, на которые они хотели бы обратить мое внимание. А у Вас?

Проверьте состояние тех проблем, которые обсуждались в ходе предыдущего визита.

Имели ли место болезни, аллергические состояния, несчастные случаи или травмы с момента последнего визита? Был ли Ваш ребенок в больнице? Проводилась ли иммунизация ребенка где-либо еще? Произошли ли в Вашей семье какие-либо перемены?

Конкретные вопросы

Питание Что ты ел сегодня на завтрак? Что ты любишь есть? Какой аппетит у Вашего ребенка? Ваша семья придерживается каких-либо ограничений в питании? Ваш ребенок потребляет в течение обычного дня набор из следующих продуктов: мясо, рыба, домашняя птица, фрукты, овощи, зерновые? Какое количество жидкости выпивает Ваш ребенок? Вы даете ребенку витаминные добавки, минеральные добавки, железо и фториды? Какое количество готовой кулинарной продукции потребляет Ваш ребенок? Есть ли у кого-либо из родственников повышенный уровень содержания холестерина в крови?

Экскреции Ты носишь подгузники? Как обстоят дела с приучением ребенка к пользованию туалетом? Есть ли у Вашего ребенка какие-либо проблемы с испражнением? Есть ли у ребенка какие-либо проблемы, связанные с мочеиспусканием или с тем, что ребенок мочится в штаны?

Сон Где ты спишь? Кто еще спит в той же комнате, где и ты? Насколько хорошо Ваш ребенок спит ночью? Есть ли у Вас какой-либо «ритуал», совершаемый перед сном ребенка? Что помогает Вашему ребенку заснуть? Что Вы делаете, если Ваш ребенок просыпается ночью? Ваш ребенок спит днем?

Вехи развития Во что ты любишь играть? Расскажи мне о своих игрушках.

Ты ходишь в школу? Какие новые навыки приобрел Ваш ребенок? Что Вы думаете о процессе/ходе развития Вашего ребенка? Задайте конкретные/ специфические вопросы.

Обсуждали или обдумывали ли Вы вопрос, касающийся посещения Вашим ребенком яслей/детского сада или другого детского дошкольного учреждения? Какая от этого будет польза? Какие возможности для игры с другими 3-летними детьми есть у Вашего ребенка?

Обычный день ребенка Что тебе нравится делать с мамой или с папой? Как обычно проходит день у Вашего ребенка? Как часто Вы находите время для совместной игры или совместного веселья? Как часто Вы читаете книжки с Вашим ребенком?

Какие у Вас есть договоренности относительно заботы о ребенке или провождения времени с ребенком?

Это, по всей вероятности, будет первый раз, когда будут измерять кровяное давление ребенка. Поэтому ему необходимо рассказать и показать, как «странно будет чувствовать себя ручка» из-за ритмичных сжиманий и ослабления сжатия ручки ребенка.

Взвешивать ребенка следует, сняв с него всю одежду, за исключением трусов или подгузников.

Общее физическое обследование

В ходе полного физического обследования не забудьте проверить остроту зрения ребенка, осмотреть ребенка на предмет косоглазия, проверьте слух ребенка, оцените навыки речи ребенка и проверьте походку ребенка, расположение ног и вращение бедер.

Обращайте внимание на травмы и повреждения, указывающие на насилие над ребенком или на невнимательность родителей по отношению к ребенку.

Наблюдение за поведением и развитием

Подтвердите информацию, полученную в ходе беседы. Постарайтесь завести беседу с ребенком. Предоставьте ребенку возможность перерисовывать или рисовать картинки. Оцените способность ребенка понимать значение игры «понарошку» при помощи «осмотра» куклы. Также проследите за поведением ребенка, включая степень ее/его активности, способности взаимодействовать в ходе физического осмотра и общительность.

Скрининговые процедуры

У детей, находящихся в группе риска, необходимо взять кровь на анализ уровня гемоглобина и гематокрита. Необходимо определить уровень содержания свинца в крови ребенка, который находится в группе риска отравления свинцом. Получите данные об уровне содержания холестерина в крови у детей, находящихся в группе риска.

Поощрение сильных сторон семьи и ребенка

Отзывайтесь положительно и честно о ребенке. «Он так хорошо говорит». «Как творчески он подходит к игре с игрушками». Похвалите сильные стороны родителей в процессе воспитания ребенка. «Вы очень отзывчивы по отношению к ребенку». «Как хорошо Вы объясняете ребенку, что происходит в кабинете/при осмотре».

Поддержание здоровья

Иммунизация

Проверьте состояние иммунизации ребенка, а также выясните, были ли какие-либо реакции организма ребенка на предыдущую иммунизацию.

Профилактика возможных расстройств

Питание

Убедитесь в том, что ребенок получает сбалансированное питание и что ему не дают ненужную и вредную пищу. Ребенок должен кушать самостоятельно, пользуясь столовыми приборами. Детям нельзя давать орехи, драже, твердые конфеты и жевательные резинки.

Продолжайте давать ребенку добавки, содержащие фториды, если это требуется. Родители должны поощрять своих детей к тому, чтобы они чистили зубы после еды и перед сном. Поговорите об уходе за зубами и о защите зубов. Родители должны записать ребенка на прием к стоматологу.

Экскреции

Обеспечьте родителей информацией о приучении ребенка к пользованию туалетом, если ребенка к этому не приучали, К 3-х-летнему возрасту приблизительно 90% детей приучены ходить на горшок/в туалет; 85% детей не мочатся в штаны в течение дня и 65-70% детей не мочатся ночью. Детям, которые все еще мочатся ночью, не требуется никакое лечение.

Сон

Ребенок может перестать спать днем. Дети могут быть очень раздражительными, когда сильно устанут, особенно после того, как прекратят спать днем, и их необходимо будет успокаивать. Перед сном ребенка следует переключать от активной игры к более спокойной, сидячей игре — это может быть очень полезным.

По-прежнему остаются важными распорядок сна и «ритуалы», осуществляемые перед сном. Родители могут начать укладывать ребенка спать на ночь раньше после того, как он перестанет спать днем. Изредка случающиеся ночные кошмары в этом возрасте — обычное явление,

Развитие

Родители должны поощрять активную игру ребенка в кубики, собирание/складывание простых пазлов,

игру в мыльные пузырьки, игру в фишки. Детям этого возраста нравится играть в песке и в воде, они любят книжки и чтение книжек. Игры «понарошку», в которых дети используют как кукол, так и кухонную утварь, являются развивающими. Следует препятствовать пассивным видам деятельности, таким как просмотр телевизионных программ.

Развитию речи способствует непосредственное общение с ребенком. Дети на ранних этапах развития не «учат язык», который они слушают при просмотре телевизора и при прослушивании радиопрограмм. Родители должны предоставлять детям возможность поговорить/рассказать о его/ее дне или же поговорить на любую другую тему, которая интересует ребенка. Многие дети проходят период заикания, точнее, неплавной речи в возрасте 2—4 лет. Это временное явление, проходящее само собой.

Практика воспитания ребенка

Каждый родитель должен ежедневно проводить какое-то время наедине со своим ребенком.

Для ребенка очень важно исследовать, проявлять инициативу, общаться. Родители должны предоставлять ребенку возможность выбора в соответствующих ситуациях.

Поощрите родителей к предоставлению возможности ребенку приобретать опыт за пределами дома, например, в детском саду или в специальных детских группах; для ребенка это очень хороший способ развития социальных навыков, таких как совместное использование чего-либо, разделение собственности, обязанностей или чего-либо, занятие очереди. Обсудите способность ребенка расставаться с родителями и общаться с ровесниками. Обсудите вопросы выбора детского сада/специальных дошкольных групп.

В этом возрасте или еще раньше ребенка очень интересуют вопросы, откуда берутся дети и какова разница между мальчиками и девочками. Родители должны быть готовы/подготовлены к четким, откровенным ответам на эти вопросы на уровне, соответствующем пониманию ребенка, и в рамках поставленных вопросов. Дети очень откровенны в выражении своей потребности что-либо узнать. Они будут задавать вопросы до тех пор, пока их любопытство не будет удовлетворено. Посоветуйте родителям использовать правильные термины и понятия для названия гениталий; они должны понимать, что любопытство ребенка в отношении пола и их исследования в этой области вполне нормальны.

Очень важно, чтобы родители проявляли свою любовь к ребенку. Дети не понимают лукавые, насмешливые комментарии и не могут постоянно определять, что их родители шутят. Родители никогда не должны грозиться уйти или отказаться от ребенка. Следует помнить, что градации восприятия шуток, насмешек со стороны других родственников и знакомых еще ниже, т.к. у детей нет чувства юмора.

Детей следует воодушевлять на присоединение к выполнению задач, действий и социальных ролей их родителей. Родителей надо отговорить от того, чтобы они укладывали своего ребенка спать к себе в кровать, если это возможно и соответствует культурным убеждениям и ценностям семьи. Необходимо решать проблему, как уговорить ребенка оставаться в своей постели, если родители эту проблему связывают с тем, что ребенок сам приходит спать к ним.

Поговорите с родителями о дисциплине. Ребенку необходимо рассказать о возможных последствиях неприемлемого или нежелательного поведения. Дисциплинарные требования должны быть человечными, соответствующими возрасту ребенка, ограниченными по времени и справедливыми. Следует поощрять самодисциплину и позитивное отношение братьев/сестер ребенка. Родители должны поддерживать независимость ребенка, позволяя ему/ей принимать некоторые решения и редко произнося слово «нет».

Поощрите физическую нагрузку, например, прогулки пешком, бег трусцой, плавание или езду на велосипеде.

Посоветуйте родителям сохранять обстановку, окружающую ребенка, в которой не было бы табачного дыма и наркотиков.

Предотвращение травм

Дети должны продолжать сидеть в машине в специальных сиденьях по крайней мере до 5-летнего возраста. Некоторые такие сиденья подходят для детей весом до 25 кг.

Двери должны быть закрыты на замки во избежание падения детей со ступенек. На верху лестниц должны быть установлены специальные загородки.

Дети не должны играть рядом с горячими жидкостями или жиром на кухне.

Наличие в доме огнестрельного оружия представляет опасность для всей семьи. Если в доме хранится оружие, то посоветуйте родителям хранить ружье и боеприпасы «под замком», в изолированном помещении. Ножи следует хранить вне пределов досягаемости для ребенка. Обсудите другие пути предотвращения насилия.

Детям необходимо объяснить, какая опасность может им грозить, если они в погоне за мячиком или за собакой выбегут на дорогу; но они могут и не помнить подобных предупреждений и указаний. За детьми следует очень внимательно следить, когда они находятся на улице неподалеку от дороги.

Детей необходимо предупредить, чтобы они очень настороженно относились/были очень осторожными с чужими собаками, особенно когда собака ест.

Обсудите вопросы безопасности на воде или около воды. Это самый ранний возраст ребенка, в котором можно начинать учить ребенка плавать, но родителей следует проинформировать, что дети, с точки зрения развития, не готовы учиться плавать до достижения 4-летнего возраста. Знание «как надо плавать» или участие в занятиях ребенка по плаванью не гарантирует безопасности ребенка в этом возрасте в воде.

Дети не должны следовать за незнакомыми людьми и не должны позволять, чтобы другие люди прикасались к ним так, как им не нравится.

Медикаменты и яды должны быть тщательно запакованы и должны находиться вне зоны видимости и вне пределов досягаемости для ребенка. В доме должен быть сироп ипекакуаны. Напомните родителям о необходимости позвонить в токсикологический центр в случае, если ребенок взял в рот что-либо ядовитое.

Дети не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей, если их кожа не защищена специальным кремом.

Ожидаемые дети

Комнату для ожидаемого новорожденного необходимо подготовить, чтобы пересмотреть «пространство» ребенка.

Подтолкните родителей к тому, чтобы они просили друзей дарить подарки старшему ребенку, а не новорожденному.

Планируйте осмотр более взрослого ребенка на более ранний период по сравнению с новорожденным, чтобы «все» внимание было «уделено» более взрослому ребенку.

Проблемы и планы

Припомните все проблемы и вопросы, которые обсуждались в ходе визита, для управления ими.

Завершение визита

Давайте вспомним еще раз все вопросы, которые обсуждались сегодня. Удовлетворены ли Вы их решением?

Есть ли какие-либо проблемы или вопросы, которые Вы хотели бы обсудить? Возникновение новых проблем и вопросов в это время может потребовать назначения дополнительной встречи с врачом, до запланированного визита по расписанию.

Определите время следующей встречи.

Контроль за здоровьем дошкольников и детей школьного возраста должен включать и/или отражать их физическое, психологическое и социальное развитие. Хотя физический рост в школьные годы не такой быстрый, как в младенчестве или в подростковом возрасте, размеры и физические способности составляют важную часть в формирующейся самооценке ребенка, в формировании его представления о самом себе. Изменения в умственном развитии и социальных навыках вносят вклад в формирование понимания ребенком мира, видения им мира и в навыки взаимодействия ребенка с окружающим миром.

У большинства детей визит к врачу ассоциируется с анализами крови и прививками. К счастью, так как в ходе большинства визитов ребенка к врачу в школьные годы проведение иммунизации не требуется, опасения должны частично развеяться в начале первого же визита. Другим детям может казаться, будто от них ожидают, что они хорошо «себя проявят» в ходе визита. Подобный страх может быть ослаблен соответствующей подготовкой к визиту и поддержкой родителей.

Важность взаимодействия и «ведения дел» с ребенком как с яркой, не похожей на других, независимой личностью — вот то, что отличает и характеризует визиты по контролю за здоровьем этой возрастной группы. В школьные годы дети становятся способными принимать решения, которые влияют на их здоровье. Схема здоровья и отношение к нему на всю жизнь закладываются во многом именно в это время. Любая встреча ребенка с врачом представляет собой возможность помочь ребенку стать компетентным человеком в области принятия решений и чувствовать ответственность за свое здоровье. Если врач занимается с ребенком активно, активно привлекает его к разговору о его здоровье и благосостоянии, это способствует достижению основных целей визитов к врачу.

Начинайте каждую встречу со свободного приветствия, как родителей, так и ребенка. Дети всегда делают все, что в их силах, когда они не волнуются. Разговор непосредственно с детьми и разрешение им отвечать на простые вопросы помогают развить в ребенке уверенность и доверие и укрепить связь с ним. Оптимистические комментарии в отношении одежды ребенка, разговоры о приближающихся каникулах, праздниках, днях рождения зачастую являются хорошими способами заставить ребенка чувствовать себя свободно.

В отличие от родителей, детям этого возраста должны изначально задаваться простые вопросы, например, об их возрасте или об именах их друзей. Дети очень часто немного волнуются, когда им задают какие-либо вопросы. Если они отреагировали на Ваш первый вопрос, то Вы должны позитивно отреагировать на их реплику и продолжить задавать вопросы. Если ребенок не отзывается, Вы можете задать ему еще несколько вопросов, но при этом продолжать беседу уже с родителями, ни в коем случае не проявляя какое бы то ни было недовольство ребенком. Многие дети становятся более экспрессивными, разговорчивыми по мере продолжения и развития беседы и обследования.

Вовлечение ребенка в процесс общения на протяжении всего визита также помогает создать терапевтический союз. Врачи и родители должны дать детям понять, что их мнения, взгляды оценены. Дети могут предоставить значительный объем информации о своих друзьях, о том, чем они сами занимаются в течение дня, о привычках, связанных со здоровьем, и гораздо чаще спонтанно реагируют/откликаются на вопросы, на которые еще не отвечали родители. Если научиться слушать ребенка, то удается лучше понять личность ребенка, стиль/способ выражения эмоций, умственное развитие и познавательные навыки. Взаимодействие с ребенком не должно сводиться лишь к вербальному общению.

Просьба, адресованная более маленьким детям — нарисовать картинки или адресованная более взрослым детям — написать по памяти расписание занятий в школе может усилить коммуникацию и оказаться очень содержательной, полезной. Кроме того, непосредственное общение показывает Ваш интерес к ребенку как к индивидуальности и укрепляет чувство доверия и конфиденциальности.

На протяжении этого периода достижения и неудачи в школе, постоянно меняющиеся социальные взаимоотношения оказывают влияние на психологическое и социальное развитие/рост ребенка. Время, проводимое с друзьями, просмотр телевизионных программ, деятельность с родителями и работа по дому, уборка составляют в порядке убывания распорядок той части дня ребенка, которую он проводит вне дома. Благодаря всем этим видам деятельности дети формируют ценности, которые будут играть существенную роль в их поступках в будущем. Так как многие взрослые в настоящее время проводят значительное количество времени с детьми, они становятся очень важными источниками информации. Табель успеваемости ребенка или разговор с учителем, школьным психологом или другим человеком, присматривающим за ребенком, могут сообщить очень о многом.

Для демонстрации увеличивающейся ответственности ребенку можно предложить личную ответственность за принятие решений по вопросам собственного здоровья, питания, физических упражнений, болезней, а также его можно поощрять к самостоятельному общению с врачом, уделяя на это часть времени во время каждого визита. Во время болезни ребенка можно подтолкнуть

к тому, чтобы он рассказывал о смене симптомов, хотя родители могут быть ответственны за контроль наиболее важных моментов, касающихся состояния здоровья ребенка. Многие расстройства состояния здоровья или их предвестники проявляются в 5-6-летнем возрасте. Так как дети относятся к врачам как к важным взрослым людям, они должны иметь потенциал, чтобы суметь оказать серьезное воздействие на важные моменты, касающиеся состояния здоровья, лишь за несколько удачно проведенных отрезков времени во время визитов/диспансерных осмотров детей.