Юноша, 19 лет, обратился за медицинской помощью. Примерно с 15 лет он заметил у себя увеличение грудных желез. Железы растут, и ему трудно это скрыть. У него нет девушки, он не может заниматься плаванием или другими видами спорта.

Гинекомастия — видимое или пальпируемое увеличение грудной железы у мужчин. Среди них это наиболее распространённое заболевание грудной железы; у 30% оно встречается в возрасте до 30 лет, у 50% — старше 45 лет. В одной трети случаев это увеличение одностороннее и появляется в результате нарушения равновесия между стимулирующим воздействием эстрогенов и подавляющим воздействием андрогенов на рост грудной железы. Гиперпролактинемия сама по себе редко становится непосредственной причиной роста грудных желез и в основном возникает вследствие вторичного гипогонадизма. Дифференциальная диагностика представлена на рис. 28-1.

Увеличение грудных желез отмечается у 60% мальчиков в период полового созревания и может появляться в возрасте до 10 лет. Обычно это субареолярное увеличение, плотное и часто болезненное, до 5 см в диаметре, и, как правило, оно исчезает через 12-18 мес. Грудные железы могут увеличиваться в периоде новорожденности и в пожилом возрасте, когда преобладает активность эстрогенов. У пожилых мужчин уровень тестостерона и других андрогенов снижается, активность периферической ароматазы, под действием которой происходит превращение андростендиона в эстрон, увеличивается. Серьезные заболевания редко выступают в качестве причины гинекомастии.

Тиреотоксикоз и заболевания печени могут приводить к увеличению содержания ГСПГ, что в свою очередь приводит к снижению концентрации свободных андрогенов. У пациентов с заболеваниями печени повышена активность периферической ароматазы, что приводит к увеличению концентрации эстрогенов. При почечной недостаточности повышаются концентрации эстрогенов и пролактина наряду со снижением уровня андрогенов. Герминогенные опухоли яичек или другие новообразования могут вырабатывать ХГЧ, что приводит к чрезмерной стимуляции стероидпродуцирующих клеток яичек и относительному преобладанию эстрогенов. Опухоли из клеток Лайдига — небольшие новообразования в яичках, 90% из них доброкачественные. Большинство опухолей не пальпируется, и их можно обнаружить при помощи УЗИ яичек или термографии. Для опухолей надпочечников, секретирующих эстрогены, характерны злокачественное течение и неблагоприятный прогноз. Как правило, возрастает и содержание других маркеров, таких, как дегидроэпиандростерон и его сульфат.

Резистентность к андрогенам может проявляться гинекомастией, так же как первичный или вторичный гипогонадизм. Низкая концентрация тестостерона и повышение концентрации гонадотропинов предполагает первичный гипогонадизм, а снижение концентрации тестостерона и гонадотропинов — поражение гипоталамуса или гипофиза. Около 20-25% случаев гинекомастии вызвано ЛС. В некоторых случаях препараты нарушают физиологическое равновесие между эстрогенами и андрогенами. В других случаях механизм влияния ЛС неизвестен. Гинекомастия, вызванная тестостероном, не может быть обусловлена простой ароматизацией гормона в эстрогены, так как неаромати- зируемые андрогены также могут вызывать гинекомастию.

Алгоритм обследования пациента с гинекомастией представлен на рис. 28-2. Не во всех случаях показано дальнейшее обследование после тщательного осмотра при первом обращении. Во время полового созревания определение содержания тестостерона в сыворотке крови может помочь выяснить, продолжается ли половое созревание или оно уже наступило. В дальнейшем обследование больных с гинекомастией необходимо проводить в том случае, если не определена четкая причина ее развития, или в случаях, когда гинекомастия прогрессирует, связана с гипогонадизмом или является проявлением другого заболевания.

При необходимости основной метод лечения — хирургическое удаление грудной железы. При проведении подкожной мастэктомии широко используют разрез вокруг ареолы. Существуют разнообразные методы пластической хирургии, включая липосакцию. Осложнения хирургического лечения включают гематомы и инфекции, образование заметного шрама, асимметрию ткани на груди, некроз соска или ареолы, нарушение чувствительности. Однако на данном этапе роль медикаментозной терапии в лечении гинекомастии ограничена.

Рак грудной железы у мужчин составляет только 0,2% всех злокачественных опухолей. Подозрение на рак возникает при болезненной, асимметричной или прогрессирующей гинекомастии, фиксации к окружающим тканям или региональной лимфаденопатии. Неизвестно, является ли гинекомастия фактором риска развития рака грудной железы, за исключением пациентов с синдромом Кляйнфелтера, у которых наблюдают 50-кратное увеличение этого риска по сравнению с общей популяцией. Повышенный риск, сопутствующий синдрому Кляйнфелтера, может быть обусловлен и другими причинами. Крупное шведское исследование показало увеличение риска плоскоклеточного рака кожи или рака яичек у пациентов с гинекомастией, но общего повышения риска злокачественных образований не наблюдали.

Возможность использования ЛС для лечения гинекомастии очень ограничена. Используют такие препараты, как тамоксифен; кроме того были выявлены преимущества при использовании селективного антагониста рецепторов к эстрогенам — ралоксифена. Применяли также кломифен и ингибитор ароматазы — тесто- лактон*3. Появились публикации о другом ингибиторе ароматазы — анастрозоле.

Гинекомастию все чаще выявляют при ВИЧ-инфекции. В недавних исследованиях гормональные показатели ВИЧ-инфицированных мужчин с гинекомастией сравнивали с гормональными показателями у ВИЧ-инфицированных мужчин без увеличения молочных желез. Развитие гинекомастии коррелировало с выраженностью гипогонадизма, а не с использованием специфической антиретровирусной терапии.

Вероятно, у этого пациента нет эндокринной патологии. Гинекомастия, развившаяся в период полового созревания, не всегда требует обследования. Лучше всего успокоить пациента и повторять осмотр каждые 6 мес. Обследование пациента необходимо провести при увеличении грудных желез, сохраняющемся более 2 лет после завершения полового созревания, при наличии боли в грудной железе при ее продолжающемся росте. Первоначально определяют концентрации тестостерона, ЛГ и ФСГ, пролактина. Чтобы подтвердить наличие ткани грудной железы, используют УЗИ. В качестве лечения обычно рекомендуют хирургическое удаление. В случае несогласия пациента на операцию, особенно если определяется болезненность грудной железы, предлагают 6-месячное пробное медикаментозное лечение.