Генитальные бородавки возникают в результате папилломавирусной инфекции, поражающей кожу человека в области гениталий и анального отверстия.

■ При такой локализации бородавки трудно поддаются эрадикации и могут малигнизироваться.

Анамнез

■ Бородавки быстро распространяются во влажных зонах и поэтому могут симметрично располагаться на противоположных поверхностях половых губ и прямой кишки. Источником генитальных бородавок могут быть обыкновенные бородавки, хотя они, как правило, вызываются вирусами различных типов.

■ Генитальные бородавки часто рецидивируют после лечения.

■ Латентный вирус продолжает существовать в зонах, простирающихся за границы лечения, в клинически нормальной коже.

■ У половины пациентов с множественной и распространенной папилломавирусной инфекцией гениталий, а также у тех пациентов, которые практикуют оральный секс, имеются оральные бородавки. Эти очаги бессимптомны. Для обнаружения их в полости рта может потребоваться лупа.

Бородавка у входа в мочеиспускательный канал.

Клиническая картина

■ Очаги генитальных бородавок могут различаться у разных пациентов.

Цвет очагов от бледно-розового до белого, они представляют собой неровные, слегка приподнятые папулы.

■ Некоторые очаги имеют выступы на широком основании.

■ Поверхность может быть гладкой, бархатистой и влажной, здесь отсутствует гиперкератоз, имеющийся при других локализациях.

■ Очаги могут сливаться в ректальной или перианальной зоне и образовывать крупные, похожие на цветную капусту массы.

■ Очаги могут распространяться и на влагалище, уретру и прямую кишку, в таких случаях для осмотра и лечения требуется зеркало или сигмоидоскоп.

Дифференциальный диагноз

■ «Жемчужные» папулы на половом члене имеют полукруглую форму и похожие на волоски выступы. Они появляются на венце головки или иногда на стволе полового члена, рядом с венцом, и наблюдаются у 10% мужчин (эти маленькие ангиофибромы являются вариантом нормы, но иногда их ошибочно принимают за бородавки).

■ Контагиозный моллюск (полукруглые плотные белые папулы, обычно с вдавлением в центре).

Бородавки быстро распространяются по влажным зонам, таким как крайняя плоть и вульва; в этих зонах они более многочисленны, чем на других участках кожи.

Лечение

Плоские и незаметные бородавки, особенно на стволе полового члена и у входа в мочеиспускательный канал, заметить без увеличения трудно.

Лечению бородавки поддаются с трудом, нужно много раз посещать врача и проходить несколько курсов лечения для достижения эффекта.

Проводится криотерапия жидким азотом. Бородавку замораживают, пока вокруг нее не появится ободок размером 1 мм. Повторное лечение проводят через 2—3 нед. Лечение болезненное, могут образоваться пузыри.

Электроприжигание и кюретаж включают легкое прикосновение однополярным электрокаутером; метод эффективен для лечения отдельных изолированных очагов, но впоследствии могут оставаться рубцы.

Гель с подофилотоксином («Кондилокс») наносят на наружные генитальные бородавки 2 раза в день в течение 3 дней, затем следует интервал без лечения в течение 4 дней. Циклы повторяют с недельными интервалами в течение максимум 4 нед. Местные побочные эффекты, такие как боль, жжение, воспаление и эрозия, наблюдаются более чем у 50% пациентов.

Крем «Имиквимод» 5% является модулятором иммунного ответа. Его применяют через день на ночь. Крем оставляют на бородавках 8—12 ч и уд&зяют, смывая мягким мылом и водой. Эту схему повторяют, пока бородавки не разрешатся, что обычно занимает 2—3 мес.

Если возникает раздражение, лечение приходится временно прекращать. Использование презервативов может уменьшить риск передачи возбудителей инфекции партнерам, которые не инфицированы (например, новым партнерам).

Более 90% карцином шейки матки связаны с папилломавирусной инфекцией человека. По этой причине все женщины, у которых отсутствуют видимые наружные бородавки, но которые имеют полового партнера с генитальными бородавками, должны пройти полный гинекологический осмотр, включая мазок по Папаниколау.

Множественные дискретные бородавки на стволе полового члена.

Генитальные бородавки бледно-розового цвета с многочисленными разрозненными узкими и широкими выступами на широком основании.

Большая бородавка, внешне похожая на цветную капусту, выступает из влагалища.

«Жемчужные» папулы на половом члене. Анатомический вариант нормы, чаще всего наблюдается на венце головки полового члена. Иногда их ошибочно принимают за бородавки. Лечения не требуется.

Бородавки в анальной области могут быть многочисленными и очень большими. При столь выраженной инфекции они болезненны. Подофиллин или имиквимод являются целесообразной начальной терапией. При неэффективности наружной терапии рекомендуется эксцизия.

Нюансы

Разница в продолжительности и интенсивности заболевания объясняется индивидуальными вариациями клеточно-опосредуемого иммунитета.

Бородавки встречаются чаще, существуют дольше и появляются в большем количестве улиц с синдромом приобретенного иммунодефицита и злокачественными новообразованиями, а также у тех, кто принимает иммуносупрессивные препараты, например, после трансплантации.

На заметку педиатру

• Процент перинатальной трансмиссии от матери к ребенку неизвестен, и он, вероятно, ниже, чем ранее предполагалось.
• Генитальные бородавки у детей младше 3 лет могут быть приобретенными в перинатальном периоде от матери.
• Если генитальные или анальные бородавки впервые наблюдаются у детей более старшего возраста, ребенка следует осмотреть на предмет сексуального насилия и, как следствие, на наличие возможных других инфекции, передающихся половым путем.
• Наличие генитальных бородавок не «доказывает» сексуального насилия, а типирование папилломавируса человека не помогает в решении этого вопроса.

Анальные бородавки часто многочисленные и очень большие. Пациент прореагировал на применение 20% подофиллина в бензоине, который наносился под наблюдением врача.

В анальной области можно наблюдать множество мелких бородавок. Эффект могут дать наружная терапия или электроприжигание.