Синдром характеризуется генерализованной аминоацидури ей, почечной гликоз и фосфатурией, приводящей к гипофосфа темии. К сопутствующим, но не постоянным, нарушениям функции почечных канальцев относятся чрезмерная гидрокарбона турия, обусловливающая развитие метаболического ацидоза, гиперкалиурия с развитием гипокалиемии, вымыванием натрия урикозурией, протеинурией и гипостенурией. Характерными клиническими признаками служат замедление роста и изменения, типичные для рахита, резистентного к витамину D в дозах, применяемых для коррекции недостаточного поступления его с пищей.

Этиология. Синдром Фанкони выявляют у лиц с врожденным нарушением метаболических процессов и при некоторых приобретенных заболеваниях, в том числе вследствие воздействия токсинов, содержащихся в окружающей среде, солей тяжелых металлов, тетрациклина с истекшим сроком действия. Заболевание чаще всего идиопатическое и имеет спорадический характер, либо передается по доминантному или рецессивному типу, включая связанную с Ххромосомой рецессивную форму. Представленное описание основной идиопати ческой формы типично для синдрома вообще.

Патогенез. Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о нарушении чрезмембранного транспорта в проксимальных частях почечных канальцев. Пока не ясно, представляет это собой органически структурный или биохимический дефект. При спонтанно развивающемся синдроме наблюдают те же нарушения, что и у определенной породы собак. У последних в результате снижения реабеорбции в проксимальных отделах почечных канальцев происходит чрезмерное выделение с мочой аминокислот, сахара и фосфатов. Потеря гидрокарбонатов с мочой ведет к почечному канальцевому ацидозу. В результате чрезмерного выделения гидрокарбонатов и глюкозы с мочой теряется большое количество калия. Потери натрия обязательны вследствие выделения большого количества анионов. Уровень кальция в сыворотке колеблется от нормы до низких значений, в моче он варьирует. При этом часто нарушается концентрационная способность почек, не купируемая вазопрессином.

Рахит развивается в результате сочетанного действия метаболического ацидоза и гипофосфатемии или только гипофосфатемии. Простой дефицит кальция не играет роли в развитии поражения костей. Резистентность к витамину D, вероятно, обусловлена нарушением превращения его в активные формы в условиях метаболического ацидоза.

Почечные канальцы расширены, разных формы и размера, эпителиальные клетки набухшие и атрофичные с распространенными очагами интерстициального фиброза. При электронной микроскопии выявляют увеличение количества митохондрий. Характерно, что клубочки остаются интактными до поздних стадий заболевания.

Клиническая картина. Первый синдром Фанкони проявляется либо в первые 6 мес жизни, либо в возрасте 30-40 лет. При раннем начале типичны рвота, полидипсия, полиурия и запоры. Нередко отмечаются периоды слабости, лихорадочного состояния, сопровождающегося метаболическим ацидозом и дегидратацией. Дети часто недоразвиты, особенно заметно отставание роста.

Рентгенологические признаки рахита или остеопении появляются, несмотря на достаточное употребление витамина D, а отсутствие нарушений клубочковой фильтрации указывает на канальцевую природу заболевания.

Результаты лабораторных исследований. Обычно у больных развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальным «анионным интервалом», гипокалиемией, гипофосфа темией и гипоуремией. Фракционное выделение фосфатов увеличено. При рахите повышается активность щелочной фосфатазы. Гликозурия происходит на фоне нормальной концентрации глюкозы в крови. Отмечается генерализованная неспецифическая аминоацидурия, значения pH мочи непропорционально высокие при низком уровне в ней аммония и титруемых кислот. При снижении скорости клубочковой фильтрации в далеко зашедшей стадии заболевания отмечается парадоксальная нормализация уровня электролитов в крови и уменьшение амино ацидурии, гликозурии и фосфатурии.

Диагноз

Патогномоничных признаков для идиопатического синдрома Фанкони нет. Аминоацидурия, снижение канальцевой реабсорбции фосфатов и повышение активности щелочной фосфатазы наблюдаются и при других формах рахита. Почечная гликозурия у низкорослых детей и детей, страдающих рахитом резистентным к терапевтическим дозам витамина D, свидетельствует о распространенном повреждении почечных канальцев. Метаболический ацидоз и гипокалиемия подтверждают диагноз. Ограничивать потребление жидкости с целью проведения пробы на концентрационную способность почек представляется, опасным при гипостенурии, а нагрузочная проба с глюкозой может привести к выраженной гипокалиемии вследствие поступления калия в клетку.

Лечение. Различные у каждого больного клинические и биохимические признаки заболевания требуют нестандартного подхода к лечению. При вторичном синдроме следует выяснить, основную причину его, при первичном симптоматическая терапия позволяет полностью корригировать минеральный и электролитный баланс, увеличить период выживания больного и; часто обеспечить возвращение ребенка к нормальному образу жизни. Несмотря на возможность выздоровления и профилактики деформаций скелета, добиться полной нормализации темпа роста удается редко.

При рахите или остеопении эффективны большие дозы витамина D. Начальную дозу, составляющую обычно 5000 ЕД/сут, постепенно увеличивают до максимальной 2000- 4000 ЕД/. Для полного выздоровления большинству больных требуется вводить по крайней мере 25 000 ЕД витамина. Вместо него используют дигидротахистерол в начальной дозе 0,05-0,1 мг/сут. Сообщается о нескольких больных, у которых эффект был получен от введения l,25 2D3. ВО время лечения необходим постоянный контроль за уровнем кальция в крови, чтобы избежать гиперкальциемии при передозировке витамина D. Гипофосфате мию корригируют приемом нейтрального фосфора в дозе 1 —

3 г/сут в 4-5 приемов через равные промежутки времени. При появлении болей в животе или диареи лечение временно прекращают и затем возобновляют с более низких доз. Фосфор следует назначать только одновременно с витамином D, чтобы не вызвать или не усугубить гипокальциемию.

Для коррекции метаболического ацидоза, обусловленного чрезмерной гидрокарбонатурией, требуется большое количество, щелочи. Необходимо 2-15 мэкв/ щелочи в виде раствора гидрокарбоната натрия, раствора Шола

гнатрия в 1 л воды) или полицитра. Дозу подбирают таким образом, чтобы повысить уровень гидрокарбоната в крови почти до нормы. При попытках полностью нормализовать его выделение с мочой может усилиться в результате увеличения объема внеклеточной жидкости при чрезмерной нагрузке натрием. Щелочь вводят дробными дозами 3-4 раза в день, а если не применяют раствор полицитра, одновременно назначают соли калия в виде триплекса или хлорида в начальной дозе 2-3 мэкв/. Чрезмерные потери солей и жидкости следует своевременно корригировать, особенно в теплое время года.