Наиболее ответственным и сложным становится выделение пищевода в области опухоли. Нужно быть очень осторожным, чтобы, иссекая клетчатку вокруг опухоли, захватить все видимые лимфатические узлы и в то же время не ранить медиастинальную плевру случайным нерасчетливым движением ножниц, пищеводной ложки или концом медиастинального крючка. После того как опухоль выделена кругом на всем ее протяжении, дальнейшее выделение пищевода совершается так же просто, как и ниже опухоли. Покашливание больного свидетельствует о том, что пищевод выделяется в области бифуркации трахеи. Часто при выделении пищевода у женщин и у некрупных мужчин заменять средние крючки средостения на большие не требуется. Если же у рослых больных приходится пользоваться большими меди- астинальными крючками, то замена ими средних производится по тому же принципу, как описано выше, при замене малых крючков средними. По окончании выделения пищевода снизу до бифуркации трахеи и несколько выше, не вынимая крючков, в средостение вводят справа и слева от пищевода по одной влажной марлевой салфетке. Лишь после этого осторожно извлекают медиастинальные крючки. Влажные салфетки в средостение вводят с той целью, чтобы в случае спонтанного прорыва порой истонченной медиастинальной плевры предотвратить развитие пневмоторакса. Мы никогда ни с какой целью не вводим руку в средостение, считая это грубой и травматичной манипуляцией, и выполняем все необходимое лишь с помощью инструментов.

По времени выделение пищевода после диафрагмо — круротомии занимает не более 20-30 минут, если не встретится осложнение в виде большой протяженности опухоли, значительно проросшей медиастинальную клетчатку. В последнем случае выделять опухоль приходится чрезвычайно осторожно, высекая ее буквально по миллиметрам. При наличии в средостении большого количества лимфатических узлов время мобилизации также удлиняется.

Закончив основную часть операции — выделение пищевода с опухолью, приступают к мобилизации начальных отделов тощей кишки. Выделение кишечной петли ведут общеизвестным методом РуГерцена — Юдина. Перевязывают и перерезают обычно три радиальных мезентериальных сосуда. В начальном отделе тощую кишку пересекают и накладывают межкишечный анастомоз между концом кишки, идущей от двенадцатиперстной, и боком кишки на уровне дистального края мобилизованной брыжейки. Конец приготовленной кишки временно ушивают однорядным непрерывным кетгутовым швом. Чтобы наложить пищеводно-кишечный анастомоз в области шеи при проведении в заднем средостении у больного среднего роста, бывает достаточно кишечной петли длиной 26-30 см.

В клинике по предложению А. Г. Савиных при мобилизации брыжейки тощей кишки применяется следующее: если угол, образованный двумя артериями после пересечения ведущего к ним сосуда, бывает острым, то, отсепаровывая серозные листки с обеих сторон брыжейки, мы делаем его тупым — за этот счет несколько удлиняется брыжейка. Мы всегда пользуемся и вторым предложением А. Г. Савиных: обшиваем петлеобразным непрерывным кетгутовым швом край мобилизованной брыжейки. При проведении кишки на шею нить предохраняют краевой питающий сосуд брыжейки от натяжения, следовательно, не будет страдать васкуляриза- ция трансплантата. По окончании мобилизации кишки и обшивания края брыжейки трансплантат временно погружают в брюшную полость и начинают операцию на шее.

Под местной инфильтрационной анестезией делают разрез кожи по переднему краю левой грудино-ключичнососковой мышцы от грудино-ключичного сочленения вверх на 7-9 см. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Подойдя к околопищеводной клетчатке, обращают большое внимание на то, чтобы не травмировать левый возвратный нерв. Его при выделении шейного отдела пищевода вместе с частью околопищеводной клетчатки отводят шейным крючком кпереди и медиально. В рану вводят малые шейные крючки из набора А. Г. Савиных. Продолжают выделение шейного отдела пищевода кругом с помощью пинцета и ножниц со сравнительно тонкими браншами. Затем пищеводный крючок, до некоторой степени напоминающий иглу Дешана, обводят вокруг пищевода и с его помощью берут на марлевую полоску-держалку. Теперь в верхние отделы средостения вводят средние шейные крючки. Манипулируя специальной ложечкой для верхнего отдела пищевода и ножницами, производят высечение пищевода по той же методике, что и снизу.

При выделении пищевода на уровне дуги аорты и ниже для раскрытия раны приходится пользоваться большими шейными крючками. Наиболее трудным в выделении пищевода со стороны шеи является отделение его от задней поверхности трахеи, особенно если опухоль располагается в верхнегрудном отделе. Иногда при отделении пищевода от трахеи возникает неудержимый кашель. В таких случаях применяется предложенная А. Г. Савиных интратрахеальная анестезия на протяжении, о чем подробно говорилось в главе IV. По окончании выделения пищевода сверху из шейной раны позади пищевода в средостение с помощью изогнутого жома закладывают гофрированную марлевую полоску ниже бифуркации трахеи. Верхний конец полоски фиксируют снаружи.

В дальнейшем операцию продолжают со стороны брюшной полости. Из средостения удаляют салфетки. С помощью медиастинальных крючков раскрывают заднее средостение снизу и в брюшную полость извлекают полоску; ее конец фиксируют вне раны.