К группе повышенного риска раннего развития гипокальциемии относятся дети, родившиеся с низкой массой тела от женщин, страдающих сахарным диабетом, и после затянувшихся трудных родов. Усвоение кальция снижается также у небольших детей или болеющих при повышении катаболизма эндогенного фосфора. Частота выявления гипокальциемии у недоношенных очень высока, особенно при дыхательном дистресссиндроме и у больных, получавших внутривенно гидрокарбонат натрия. Трудно оценить роль гипокальциемии в уровнях заболеваемости и смертности этих детей. Ее следует рассматривать как одну из возможных причин судорог. Диагноз может быть поставлен только после определения концентрации кальция в сыворотке.

Бессимптомная гипокальциемия недоношенных обычно разрешается спонтанно. Однако при возможности необходимо назначить для приема внутрь глюконат кальция, что может устранить необходимость в последующей внутривенной терапии и ее нежелательные последствия.

Поздняя гипокальцием и я может развиваться при кормлении молоком с большим содержанием фосфора и встречается как у доношенных, так и недоношенных детей с неотягощенным анамнезом. Потребление пищи с большим содержанием фосфата в достаточно больших количествах приводит к повышению его уровня в сыворотке, обусловленному усилением реабсорбции фосфата в почечных канальцах и физиологически низкой СКФ у новорожденных. При повышении уровня фосфата в сыворотке в ней снижается уровень кальция, поскольку последний откладывается в кости. В норме физиологическая реакция состоит в увеличении секреции ПТГ, обусловливающего увеличение растворимости минеральных компонентов кости и выведение фосфата с мочой в результате блокады его реабсорбции в канальцах. Все это способствует поддержанию уровня кальция и фосфата в пределах нормы. Если околощитовидные железы у детей первого года жизни еще не способны реагировать подобным увеличением секреции ПТГ, уровень кальция в сыворотке прогрессивно снижается и может развиться симптоматическая гипокальциемия.

Клинические проявления. К наиболее важным проявлениям гипокальциемии у детей раннего возраста относятся судороги,, не всегда сопровождающиеся карпопедальным спазмом. Поскольку симптом Хвостека достаточно часто выявляют у новорожденных, его не следует рассматривать как признак тетании. Может развиваться ларингоспазм с цианозом и апноэ. У новорожденных гипокальциемия часто проявляется повышенной возбудимостью, непроизвольными мышечными подергиваниями, тремором и резкими движениями рук и ног. Кроме типичных симптомов повышенной возбудимости нервной системы, могут появляться такие неспецифические проявления, как вялое сосание, рвота и состояние заторможенности вместо возбудимости. В этих случаях следует заподозрить сепсис и дополнительно к другим диагностическим исследованиям определить уровень кальция в сыворотке. Брадикардия и блокада сердца выявляются редко. Увеличенный интервал Q-Т предполагает гипокальциемию. Подозрение на нее появляется при уровне кальция в сыворотке ниже 75 мг/л, а при уровне ниже 70 мг/л считается подтвержденным. Уровень фосфата при этом повышается иногда до 100-120 мг/л, уровень остаточного азота не изменяется, что позволяет дифференцировать гипокальциемию от гиперфосфатемии или выраженной дисфункции почек. Уровень фосфата в сыворотке здоровых новорожденных, вскармливаемых коровьим молоком, составляет 60-80 мг/л, а у здоровых недоношенных детей он может быть даже выше. Может быть выявлена и гипомагнезиемия.

Эффективность введенного кальция еще не служит достаточным основанием для подтверждения диагноза, так как кальций оказывает неспецифическое воздействие при судорогах. Кроме того, такие симптомы, как повышенная возбудимость и тремор, могут купироваться спонтанно, а судороги, обусловленные отеком мозга, аноксией или родовой травмой, могут не повторяться в период неонатального развития. Исследовать спинномозговую жидкость обязательно, так как судороги могут быть проявлением инфекции или кровоизлияния в мозг.

Лечение

При судорогах у детей лечение начинают с внутривенного введения 10% раствора глюконата кальция в количестве 2 мл/кг, соблюдая все перечисленные предосторожности. Реакция на лечение может быть очень тяжелой. Впоследствии проводят специфическое лечение, направленное на снижение уровня фосфора в крови. У детей, находящихся на грудном вскармливании, редко развивается гипокальциемия или она вообще не развивается, поскольку в женском молоке содержится небольшое количество фосфора. Даже в детских смесях, по составу идентичных женскому молоку, приготовленных из диализирован ной сыворотки коровьего молока, фосфат содержится в большем количестве, чем в женском молоке. Несмотря на это, его адсорбция может быть подавлена при добавлении в смесь большого количества кальция, который осаждается в виде фосфата кальция в просвете кишки, например при добавлении лактата или глюконата кальция к молочной смеси с целью достижения соотношения между кальцием и фосфором 4:1. Предпочтительно использовать порошок лактата кальция, который при добавлении к молоку не вызывает значимых нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Поскольку в лактате кальция содержится 13% кальция, 770 мг этой соли обеспечивает поступление в организм 100 мг кальция; в глюконате кальция содержатся 9% кальция, поэтому 1100 мг его обеспечивают поступление 100 мг кальция. Готовые растворимые препараты глюконата кальция, в одной чайной ложке которого содержится 92 мг кальция, менее желательны для обогащения кальцием питательных смесей, так как их необходимые количества могут стать причиной диареи.

Хлорид кальция, используемый с этой целью, может вызвать раздражение стенки желудка и гиперхлоремический ацидоз. Поскольку соль кальция должна растворяться в молоке, не следует использовать таблетки лактата кальция, так как они с трудом растворяются, даже если их предварительно растолочь.

Состав смеси. Ребенок получает объем готовой детской смеси, содержащей 300 мг фосфора и 450 мг кальция. Для получения соотношения кальция и фосфора 4: 1 необходимо добавить 750 мг кальция, для того чтобы довести общее потребление его до 1200 мг. Для этого необходимо добавить 6 г лактата кальция в виде порошка к общему объему получаемой смеси или 1 г на каждое кормление через каждые 4 ч.

По мере снижения уровня фосфора в крови нормализуется уровень кальция и может даже развиться незначительно выраженная гиперкальциемия. С этого момента постепенно уменьшают количество добавляемого в смесь кальция, резко отменять его нельзя, так как его уровень в сыворотке может повыситься, а уровень кальция снизится настолько, что вновь разовьется тетания. У большинства детей нормализация гомеостаза кальция и реакции околощитовидных желез происходит в течение 1 -2 нед.

В ряде случаев добавки кальция необходимо вводить в течение длительного времени. В связи с этим лечение должно быть индивидуализированным и проводится под контролем уровня кальция и фосфата в сыворотке. Если оно малоэффективно, необходимо проверить правильность расчетов количества добавляемого кальция и обязательно убедиться в том, что лактат или глюконат кальция полностью растворяется в смеси. Если ошибок не обнаружено, следует предположить врожденный гипопаратиреоз или дефицит витамина D или нарушение его абсорбции или метаболизма у детей более старшего возраста.

Прогноз при ранней гипокальциемии, сопровождающейся судорогами, зависит от первичного заболевания; у детей с поздней тетанией он благоприятен.

Врожденное отсутствие околощитовидных желез может сочетаться с аплазией вилочковой железы, патологией крупных сосудов сердца или встречается как изолированная аплазия желез. В этих случаях у больных выявляют те же симптомы, что и у детей с преходящим физиологическим гипопаратиреозом, но малоэффективность обычно проводимого лечения и рецидивирующая гипокальциемия требуют определенного подхода. При отсутствии секреции ПТГ в качестве заместительной терапии необходимо вводить витамин D, его метаболиты или аналоги. Мы предпочитаем использовать дигидротахистерол, который в терапевтических дозах, эффективнее витамина D корригирует гипокальциемию; в результате более быстрой инактивации он не накапливается, подобно витамину D, в организме и не развивается выраженной кумулятивной интоксикации. Дети должны получать 0,05-

0,1 мг/сут дегидротахистирола. Высокоактивный метаболит витамина D в настоящее время с успехом применяется при гипопаратиреозе в дозах 0,25-0,5 мкг/сут. По мере того как ребенок растет, дозу витамина или стероидов увеличивают в соответствии с изменением уровня кальция в сыворотке. Проблема гипопаратиоза у детей более старшего возраста обсуждается в соответствующем разделе.

Гипокальциемия и тетания при дефиците витамина D или нарушения его метаболизма. Тетания, обусловленная дефицитом витамина D, обычно начинается у ребенка в возрасте 3-6 мес, так как для истощения запасов витамина D в организме ребенка требуется именно это время. С другой стороны, у ребенка, родившегося от женщины, страдающей дефицитом витамина D,. гипокальциемия может развиться уже на 1й неделе жизни. Тетания и недостаточность витамина D в диете в настоящее время встречаются редко, но последняя иногда развивается у детей, находящихся на грудном вскармливании, если их матери, непредупрежденные о том, что в женском молоке содержится недостаточное количество витамина, не вводят его дополнительно.

Гипокальциемия может быть также результатом изменения метаболизма витамина D. Последний проходит два этапа гид роксилирования, прежде чем образуется метаболически активный 1,25дигидроксивитамин D3. У детей с заболеваниями печени, например при гепатите новорожденных, цитомегалии или атрезни желчных протоков, может проявляться дефицит витамина D с гипокальциемией из-за неспособности печени осуществлять его метаболизм. Атрезия желчных протоков может осложняться недостаточностью всасывания витамина D. При генетическом дефекте метаболизма витамина, называемым витамин D-зависимым рахитом, при котором, возможно, нарушается первый этап гидроксилирования в почках, у больных детей может выявляться гипокальциемия. Дефицит витамина может быть обусловлен стеатореей, развившейся вследствие недостаточности липазы поджелудочной железы или врожденной патологии слизистой оболочки кишечника. Кроме того, рахит и остеомаляция связаны с лечением детей, страдающих судорогами, большими дозами противосудорожных препаратов, в сочетании в основном с фенобарбиталом, дифенилгидан тоином и прпмидоном, нарушающими метаболизм витамина D в печени.

Дифенилгндантоин ингибирует также транспорт кальция в кишечнике, поэтому у больных могут выявляться как гипокальциемия, так и изменения скелета.

Симптоматическое лечение больных с тетанией, обусловленной дефицитом витамина D или нарушением его метаболизма, можно начать с медленного внутривенного введения 10 мл 10% раствора глюконата кальция, соблюдая обычные предосторожности и контролируя частоту сердечных сокращений. Патогенетическое лечение состоит во введении витамина D в количествах, достаточных для того, чтобы быстро получать эффект, например 600 ООО ЕД однократно или в несколько приемов в течение 24 ч. Раствор витамина D в пропиленгликоле, содержащий 10 000 ЕД/г, непригоден для подобного лечения, так как большой объем пропиленгликоля оказывает депрессивное действие. Альтернативным методом лечения служит введение 10 000 ЕД витамина ежедневно в течение 3 нед. Такие большие дозы, назначаемые для приема внутрь, эффективны при истинном дефиците витамина D. Более высокие дозы могут потребоваться при нарушении его всасывания или метаболизма. В настоящее время для лечения используют активные метаболиты витамина: 25гидрокси и 1,25дигидроксивитамин D3. При гипокальциемии, обусловленной заболеванием печени или витамин Dзавнсимым рахитом, эффективны большие дозы витамина D, но в настоящее время самым эффективным считают 25гидрокси или 1,25дигидроксивитамин D3. Лечение должно проводиться строго индивидуально при тщательном наблюдении за больным, для того чтобы избежать интоксикации витамином.