При лечении больных с разными формами сердечной недостаточности эффективны препараты наперстянки. Наиболее выражено их действие при недостаточности, обусловленной ревматическим пороком сердца, пароксизмальной тахикардией и болезнями миокарда. В целом больные с первичной недостаточностью левого желудочка реагируют на них лучше, чем больные с первичной недостаточностью правых отделов сердца. Эффект их при недостаточности, обусловленной врожденным пороком сердца синего типа, непредсказуем, поскольку гипоксия, ацидоз и гипогликемия могут осложнить состояние больного.

Существует большое число препаратов наперстянки, однако в повседневной практике используют несколько из них. Доза их, и быстрота введения определяются массой тела больного, степенью недостаточности, типом препарата и реакцией на него больного.

Дигоксин чаще других используется в педиатрической практике, поскольку его можно вводить как внутрь, так и парентерально, он оказывает быстрое действие и относительно быстро выводится из организма. Максимальный эффект достигается примерно через 4 ч после введения; из организма выводится через 48-72 ч. Для доношенных новорожденных общая доза насыщения составляет 0,03-0,05 мг/кг, суточная поддерживающая доза — приблизительно 0,01 мг/кг. Следует соблюдать особую осторожность при лечении дигоксином недоношенных грудных детей.

Некоторые кардиологи предпочитают начинать его с ежедневного введения поддерживающей дозы, составляющей 0,005-0,010 мг/кг и опираться в основном на лечение диуретиками и ограничение введения жидкости. Другие специалисты вводят насыщающую дозу, а именно 0,03-0,035 мг/кг, а затем ежедневно поддерживающую дозу 0,005-0,010 мг/кг. Для детей, вышедших из периода новорожденности, но не достигших возраста 2 лет, общая насыщающая доза при приеме внутрь составляет 0,05-0,06 мг/кг, а ежедневная поддерживающая- примерно 0,01-0,015 мкг/кг. Насыщающая доза при парентеральном введении составляет 75% от принимаемой внутрь. Для детей в возрасте старше 2 лет насыщающая доза при приеме внутрь составляет 0,04-0,05 мг/кг, а ежедневная поддерживающая — 0,01-0,015 мг/кг. В этой возрастной группе насыщающая доза при парентеральном введении также составляет 75% от вводимой внутрь. У детей более старшего возраста общая насыщающая доза не должна превышать 2 мг.

После насыщения организма дигоксином его дают в количестве [І2 от насыщающей дозы, через 6-8 ч 7ч от нее и через следующие 6-8 ч оставшуюся Д часть. Кроме этого, общую насыщающую дозу можно ввести в три приема или сразу начать лечение с поддерживающих доз, вводимых внутрь, без нагрузочной дозы. Терапевтическая тактика частично зависит от показаний к лечению препаратами наперстянки. Перевести больного на прием ежедневных поддерживающих доз можно через 12 ч после приема последней части насыщающей дозы и предпочтительнее два раза в сутки в равных дозах.

Следует подчеркнуть еще раз, что любая схема лечения препаратами наперстянки представляет собой лишь ориентир, поскольку чувствительность к ним больных очень вариабельна. После частичной или полной дигитализации организма может потребоваться коррекция доз. Доношенные и недоношенные новорожденные весьма чувствительны к этим препаратам. У них дигитализацию следует проводить под контролем тщательно и регулярно проводимого физикального обследования и данных электрокардиографии. У некоторых грудных детей единственным надежным признаком интоксикации служит нарушение ритма, выявляемое на ЭКГ.

О степени дигитализации судят по уменьшению частоты сердечных сокращений, венозного давления, размеров печени и одышки, а также по диуретическому эффекту. К признакам ее на ЭКГ относятся укорочение электрической систолы, снижение сегмента ST с инверсией зубца Т и удлинение интервала Р-R. У многих больных различие между насыщающей и токсической дозами невелико.

При лечении грудных детей дигоксином в более высоких догах можно ориентироваться на уровне его в сыворотке. У детей более старшего возраста и подростков он составляет примерно при обычно используемых дозах 1,3 нг/мл, а при уровне выше 2 нг/мл появляются признаки интоксикации. У грудных детей уровень его в сыворотке составляет примерно 2,8 нг/мл при введении в обычной дозе, а при явных признаках передозировки он редко превышает 4 нг/мл. Диагноз интоксикации дигоксином не должен основываться на динамике его уровня в сыворотке. Его можно поставить на основании клинических и электрокардиографических данных. Тем не менее информация о концентрации его в сыворотке помогает подтвердить токсическое действие препарата при клинических признаках передозировки, обеспечить лечение детей, которые по ошибке пли недосмотру приняли дигоксин, осуществить контроль за больным с заболеванием почек и проверять реакцию организма на длительное лечение препаратами наперстянки.

Признаки передозировки включают в себя анорексию, тошноту, рвоту, диарею, нарушения зрения, головокружение, головную боль и нарушения ритма сердца. Однако в практике педиатра они часто отсутствуют и единственным симптомом служит нарушение ритма практически любого типа: предсердная и желудочковая экстрасистолия, предсердная тахикардия с поперечной блокадой, трепетание пли мерцание предсердий, блокада ножек предсердно-желудочкового пучка, желудочковая тахикардия и внутрипредсердная блокада. Аритмия предсердий чаще наблюдается у грудных детей. При появлении признаков передозировки препарат следует отменить. Если у больного при этом наблюдается гипокалиемия, ему внутривенно вводят растворы, в состав которых входит калий. При аритмиях, вызванных передозировкой гликозида, особенно наджелудочковой тахикардии, часто бывает эффективным дифенилгпдантоин. Столь же эффективными могут оказаться и другие препараты. При желудочковой экстрасистолии используют лидокаин. При мерцании ила трепетании предсердий может потребоваться электрическая кардиоверсия. Однако следует обратить внимание на то, что они могут быть обусловлены кардиоверсией, проводимой по поводу нарушений ритма прп передозировке гликозида. При синусовой тахикардии обычно помогает введение атропина. Однако некоторым больным с выраженной атриовентрикулярной блокадой может потребоваться временный искусственный водитель ритма желудочков. Признаки интоксикации могут оставаться в течение нескольких суток после отмены препарата.

Другие инотропные средства. Эти препараты служат резервом для выведения больного из критического состояния при снижении у него сердечного выброса. В этом случае оказывается полезным изадрин в дозе 0,05-0,2 мкг/, однако эффективность его ограничена при выраженной тахикардии и исходном повышении притока крови к коже и скелетной мускулатуре. Дофамин, предшественник норадреналина, использовали в дозах 5-10 мкг/, однако для некоторых больных дозу требуется увеличивать до 30 мкг/. Он эффективен при умеренном снижении АД и сердечного выброса. Однако при выраженной гипотензии он не всегда оказывает действие.

Сосудорасширяющие средства. Эти препараты ранее применялись в основном при трудно устранимой сердечной недостаточности у больных, лечение которых стандартными методами не сопровождалось успехом. Однако в настоящее время область их применения расширилась. У больных с застойной сердечной недостаточностью днлатацпя сердца н повышение системного сосудистого сопротивления приводят к увеличению постнагрузки на левый желудочек. В этой ситуации расширение сосудов влечет за собой повышение сердечного выброса п снижение потребления миокардом кислорода. У детей с выраженной сердечной недостаточностью благоприятное действие оказывает внутривенное введение нитропруссида. Поскольку он оказывает и мощное венорасширяющее действие, необходимо контролировать диастолическое давление в легочной артерии, системное АД, сердечный выброс п уровень тиоцпаната в крови. В некоторых случаях одновременно с нитропруссидом назначают адреналин. В настоящее время проводятся работы по оценке результатов длительного лечения детей празозином или гидралазином. Есть данные о большей эффективности их при выраженной кардномиопатии.

Очень важно обеспечить реабилитацию больных, перенесших застойную сердечную недостаточность. По мере улучшения состояния ребенка можно расширить его режим и снять некоторые ограничения активности, разрешить ему посещать занятия в школе.