Данные лабораторных исследований. Выбор адекватного лечения при инфекционном эндокардите основан на результатах посева крови. Все остальные данные имеют меньшее значение. У больного можно ожидать незначительно или умеренно выраженный лейкоцитоз. Часто увеличивается СОЭ, уровень гемоглобина редко достигает менее 90 г/л. Микрогематурия обычно свидетельствует о гломерулонефрите, обусловленном циркуляцией иммунных комплексов. При прогрессировании заболевания могут образовываться аутоантитела, а у некоторых больных периодически выявляются ревматоидный фактор, криоглобулины или положительная реакция Кана.

У каждого ребенка с предполагаемым инфекционным эндокардитом необходимо как можно быстрее произвести бактериологическое исследование крови. Это необходимо сделать, даже если ребенок чувствует себя хорошо и у него отсутствуют другие физикальные проявления. После тщательной подготовки участка венепункции забор крови производят в три пробирки. Загрязненне бактериями представляет собой особую проблему, поскольку флора, обитающая на коже, сама по себе может вызвать инфекционный эндокардит. Время забора крови не имеет значения, поскольку в течение дня бактериемия относительно постоянна. В 90% случаев возбудитель выявляется в первых двух пробах крови, поэтому дальнейший забор ее можно отложить на 2-3 дня.

В целях выявления локализации специфических разрастаний прибегают к помощи эхокардиографии, однако в раннюю стадию заболевания этот метод не всегда информативен. Значение недостаточности левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов на функцию левого желудочка можно оценить с помощью ультразвуковых методов обследования.

Прогноз и осложнения. В доантибиотиковую эру инфекционный эндокардит считался фатальным заболеванием. Существенные успехи в его лечении были достигнуты в 50е годы. С тех пор уровень выживаемости, хотя и медленно, но неуклонно повышается. Уровень смертности остается в пределах 20-25%. Осложнения отмечаются у 50-60% детей с подтвержденным диагнозом инфекционного эндокардита. Чаще всего из них встречаются недостаточность сердца вследствие разрастаний на аортальном или левом предсердно-желудочковом клапане. Образование абсцессов в миокарде и токсический миокардит могут привести к развитию застойной недостаточности без характерной динамики аускультативных данных.

При сопутствующих пороках левых отделов сердца или аорты основную опасность представляют собой тромбоэмболия сосудов большого круга, часто сопровождаемая неврологическими признаками. Тромбоэмболия сосудов малого круга чаще встречается у детей с дефектами межжелудочковой перегородки или тетрадой Фалло. Однако массивная, угрожающая жизни тромбоэмболия системы легочной артерии регистрируется крайне редко. Описаны такие осложнения септического эндокардита, как некротические аневризмы, разрыв синусов Вальсальвы, обструктивное поражение клапанов вследствие массивных специфических разрастаний, приобретенный дефект межжелудочковой перегородки и полная поперечная блокада сердца, обусловленная вовлечением в патологический процесс специализированной проводящей системы сердца.

Лечение. Немедленно после установления диагноза следует начинать лечение антибиотиками. Если заболевание вызвано вирулентным микроорганизмом, то даже малейшая задержка в лечении может привести к прогрессирующему повреждению эндокарда и вызвать тяжелые осложнения. Выбор антибиотиков, метод их введения и продолжительность лечения представлены в 11-9. Высокий уровень антибиотиков в крови должен поддерживаться в течение достаточно длительного времени с тем, чтобы обеспечить ликвидацию микроорганизмов, обитающих ВО внесосудистых специфических разрастаниях, в которые антибиотики проникают с большим трудом. Для того чтобы прекратить рост бактерий в центре этих разрастаний, уровень антибиотика в них должен в 5-20 раз превышать минимальный уровень, при котором прекращается рост in vitro. Для полной организации разрастаний требуется несколько недель, поэтому в течение этого времени следует продолжать лечение антибиотиками с тем, чтобы избежать рецидива роста микроорганизмов. Рекомендуемая продолжительность общего курса лечения составляет 4-6 нед. Для достижения бактерицидного эффекта уровень антибиотика в сыворотке, определенный методом разведения в пробирках, перед следующей инъекцией должен составлять примерно 1:8. В зависимости от клинического и лабораторного эффекта терапевтическая тактика может меняться, в некоторых случаях требуется более длительный курс лечения. Если инфекционный эндокардит вызван высокочувствительными к антибиотикам штаммами зеленящего стрептококка, рекомендуются более короткие курсы лечения препаратами пенициллина, принимаемыми внутрь.

Больные должны соблюдать постельный режим. При присоединении застойной недостаточности сердца продолжительность его увеличивается. При необходимости больным назначают препараты наперстянки, мочегонные средства и ограничивают потребление соли.

При вовлечении в процесс аортального или левого предсердно-желудочкового клапана производят операцию, поскольку у больного может развиться неконтролируемая недостаточность сердца. Иногда при микотических аневризмах пли разрывах аортального синуса требуется немедленная операция.

Примечание

Больным со значительно сниженной функцией почек может потребоваться коррекция дозы антибиотика. Внутримышечное введение может быть противопоказано больным, принимающим антикоагулянты.

Удаление специфических разрастаний и в некоторых случаях протезирование клапанов могут спасти жизнь больного, а пролонгированный курс лечения антибиотиками в большинстве случаев предотвращает реинфекцию. Есть данные об успешности отдаленного хирургического вмешательства при неэффективности консервативного лечения детей инфекционным эндокардитом, а также больных с признаками рецидивирующих тромбоэмболий. Операция по замене клапанных протезов при вовлечении их в инфекционный процесс сопряжена с большим риском, однако она необходима при неэффективности антибиотиков.

Грибковый эндокардит трудно поддается воздействию лекарственных препаратов и независимо от полноты проведенного лечения отличается менее благоприятным прогнозом. В большинстве случаев он встречается у больных, перенесших операцию на сердце или страдающих иммунодефицитом. Препаратом выбора служит амфотерицин В, однако иногда предпринимаются попытки хирургического удаления инфицированных участков. Успех подобных вмешательств ограничен.

Профилактика. Профилактика бактериальных осложнений до начала различных манипуляций, в том числе экстракции зубов и других видов санации полости рта, и после них уменьшают частоту развития инфекционного эндокардита у детей из групп высокого риска. Правильный уход за зубами и соблюдение требований общей гигиены, предъявляемых к полости рта, приводят к дальнейшему уменьшению риска его развития. Активное лечение больных сепсисом и с местными очагами инфекций, тщательное соблюдение асептики во время операции на сердце и при катетеризации сердца также способствуют уменьшению частоты заболевания.