Чтобы поддержать осмотическую концентрацию плазмы в необходимом узком физиологическом диапазоне, важны три процесса: регуляция секреции вазопрессина в ответ на увеличение осмотической концентрации плазмы; реакция почек на вазопрессин, приводящая к увеличению реабсорбции воды; физиологическое стимулирование жажды при увеличении осмотической концентрации плазмы. Приём избыточного количества жидкости у пациентов с психической или врождённой полидипсией может подавлять нормальную физиологическую регуляцию баланса воды и приводить к полиурии, несмотря на низкую осмолярность плазмы. Вода составляет до 2/3 массы тела. Нормальный суточный диурез варьирует в широких пределах — от 0,5 до 20 л в зависимости от приёма жидкости и ряда других физиологических факторов. Суточный диурез более 3 л может вызвать подозрение на нарушение водного баланса.

Вазопрессин синтезируется в нейронах супраоптического и паравентрику- лярного ядер гипоталамуса. Этот нонапептид с шестью дисульфидными кольцами на концах и трипептидным остатком транспортируется по аксонам через воронку гипоталамуса в заднюю долю гипофиза, откуда он попадает в кровоток. Самый главный стимул для секреции вазопрессина — низкая осмотическая концентрация плазмы, определяемая осморецепторами в передней доле гипоталамуса. Нейрональный выход из этих клеток изменяется в ответ на изменение клеточного объёма, и это чувствительно к изменениям преобладающей внеклеточной осмотической концентрации. Неосмотические триггеры секреции вазопрессина — гиповолемия, артериальная гипотензия, тошнота, боль и ацидоз. Гормон действует через У2-рецепторы в почечных собирательных трубочках, стимулируя реабсорбцию воды. Примерно из 13 изоформ аквапорина AQP-2 опосредует действие вазопрессина. Последующее связывание с У2-рецептором, увеличение количества цАМФ приводят к активации протеинкиназы А и затем к фосфорилированию и транслокации AQP-2 в клеточной мембране.

Несахарный диабет центрального генеза

Главными симптомами недостаточной секреции вазопрессина или дефектного действия гормона служат полиурия, частое мочеиспускание, никтурия, энурез и жажда. По крайней мере 80% секреторного потенциала вазопрессина теряется прежте, чем возникают клинические проявления несахарного диабета. До 30% случаев спонтанные, без очевидной причины, но в некоторых случаях выявляют аутоантитела к нейронам, секретирующим вазопрессин. После ЧМТ происходит трёхфазная реакция. Сначала у пациента повышается диурез в результате сниженной секреции вазопрессина, потом возникает антидиуретическая фаза, когда секретируется предшественник вазопрессина, а затем следует диуретическая фаза в результате дефицита вазопрессина. Клиническая картина весьма вариабельна, пациенты могут выздоравливать после одной из фаз этой реакции. Выявлены наследственные причины, возникающие в результате мутаций в гене вазопрессина, который находится в хромосоме 20р13. Синдром Вольфрама возникает в результате мутаций в гене вольфрамина, расположенного в хромосоме 4р16.1. Белок является неотъемлемым гликопротеином мембраны, локализованным в эндо- плазматическом ретикулуме.

Гестационный несахарный диабет

Симптомы уже существующего несахарного диабета могут ухудшаться в период беременности или в редких случаях состояние может развиться de novo в поздних периодах беременности. Это происходит вследствие увеличенного метаболического клиренса вазопрессина плаценты, возможно, в результате повышенной активности фермента вазопрессиназы. Заболевание отвечает на обычные дозы синтетического вазопрессина и обычно быстро исчезает после родов.

Первичная полидипсия

Первичная полидипсия может усугубляться у пациентов с психологическими или психическими нарушениями, но не постоянно. Редко можно обнаружить органические поражения при обследовании с помощью КТ или МРТ. Дипсогенная полидипсия — ситу ация, когда чувствительность механизма жажды изменяется таким образом, что жажда стимулируется при более низкой по сравнению с нормой осмотической концентрации плазмы крови. Выделение вазопрессина в ответ на изменение осмолярности плазмы не нарушается при этом состоянии.

Нефрогенный несахарный диабет

Нефрогенный несахарный диабет развивается, когда почечные канальцы частично или полностью невосприимчивы к действию вазопрессина. Различают первичные или вторичные и обратимые или необратимые причины развития нефрогенного несахарного диабета. Первичные и необратимые причины наиболее часто возникают в результате мутаций, которые приводят к сниженной экспрессии или дефектному действию AQP-2. Они могут быть спорадическими или наследственными. Аутосомно-рецессивное наследование наиболее распространено, хотя аутосомно-доминантные формы также встречаются. Описано более 30 мутаций гена AQP-2, приводящих к нефрогенному несахарному диабету. Приобретённый нефрогенный несахарный диабет обычно имеет место в результате лекарственных и метаболических нарушений. Литий — наиболее распространённый препарат, вызывающий это заболевание.

Диагностика

Диагноз несахарного диабета ставят на основании результатов теста с дегидратацией. Пациенту позволяют принимать жидкость и пищу на ночь. Необходимости в тесте с дегидратацией нет, если у пациента высокое содержание натрия в плазме, а осмолярность крови и мочи ниже 300 мосм/кг на начальном этапе теста. Его не следует проводить пациентам с гиповолемией, почечной недостаточностью или декомпенсированным сахарным диабетом либо тем, у кого нелеченый гипотиреоз или надпочечниковая недостаточность. Необходимо наблюдать за состоянием пациента во время проведения теста. Каждые 2 ч проверяют осмотическую концентрацию мочи и плазмы, а также массу тела. Тест прекращают, если пациент теряет более 5% массы тела. По прошествии 8 ч после депривации жидкости определяют осмолярность плазмы и мочи, пациенту дают 2 мкг 1-дезамино-8-0-аргинин-вазопрессин внутримышечно. У пациентов с несахарным диабетом центрального генеза десмопрессин концентрирует мочу, в то время как у пациентов с нефрогенным несахарным диабетом наблюдают резистентность к гормону. Алгоритм обследования пациентов с полиурией представлен на рис. 39-1. Альтернативой теста с дегидратацией служит увеличение осмолярности плазмы крови с помощью введения гипертонического раствора: 5% раствор натрия хлорида вводят в течение 2 ч со скоростью 0,06 мл/. Кровь для измерения осмолярности плазмы и концентрации вазопрессина берут каждые 30 мин в течение 2-4 ч. Концентрация вазопрессина увеличивается с ростом осмолярности плазмы у пациентов с нефрогенным несахарным диабетом и первичной полидипсией, тогда как у пациентов с несахарным диабетом центрального генеза этого не происходит.

Лечение

Для лечения несахарного диабета с диурезом менее 4 л/сут иногда достаточно ограничения приёма жидкости. Хлорпропамид и карбамазепин применяют при частичном несахарном диабете центрального генеза, чтобы повысить чувствительность собирательных трубочек к вазопрессину. Для лечения несахарного диабета центрального генеза десмопрессин используют в связи с более продолжительным действием и меньшей сосудосуживающей активностью, чем у препаратов лизин- или аргининвазопрессина. Наиболее удобна на практике форма десмопрессина для приёма внутрь. При назначении десмопрессина в виде назального спрея его доза должна быть 1040 мкг/сут. Приём жидкости необходимо ограничить до 500 мл в течение 8 ч после приёма десмопрессина.

Чтобы определить режим приёма, необходимо поддерживать диурез на определённом уровне, при этом можно рекомендовать пациенту пропускать приём препарата один раз в неделю во избежание гиперволемии. При необходимости лечения гестационного несахарного диабета также назначают десмопрессин.

Дополнительно используемый в лечении несахарного диабета вазопрессин также применяют при гемофилии А и болезни фон Виллебранда, при кровотечениях в результате портальной гипертензии. Существуют данные об эффективности однократного внутривенного введения вазопрессина в качестве ва- зопрессора пациентам с остановкой сердца. Нефрогенный несахарный диабет лечат, по возможности устраняя основополагающую причину и при необходимости используя тиазидные диуретики или амилорид.

В двух недавних исследованиях изучали заболеваемость несахарным диабетом после травматического повреждения головного мозга. Частота ТПГМ составила около 200 случаев на 100 ООО населения в год; несахарный диабет развивается у 40% пациентов после ТПГМ. Увеличенные концентрации пролактина, АКТГ и ГР, наряду со сниженной секрецией гонадотропинов и ТТГ, рассматривают как часть адаптационной реакции. Несахарный диабет имеется у 20% госпитализированных в нейрохирургические отделения пациентов с ЧМТ и у трети пациентов, у которых обнаружены повреждения в области зрительного перекреста.

Ким и соавт. продемонстрировали, что гидрохлоротиазид, использованный в экспериментальной модели несахарного диабета, частично восстанавливал снижение регуляции AQP-2, индуцированное литием. Более того, тиазидный диуретик также повышал экспрессию копереносчиков ENaC и Na-Cl.

Никтурия — нередкий симптом у пожилых людей. Её распространённость увеличивается с возрастом и ассоциируется с повышенным риском ночных падений и травм, так же как и с общей заболеваемостью и летальностью. Доля ночного диуреза по отношению к общему увеличивается от 15% у молодых людей до 30% у здоровых пожилых людей. В тяжёлых случаях она может доходить до 85%. У 3-4% пожилых людей определяют небольшие показатели ночной секреции вазопрессина или её отсутствие.

Обычно самый информативный метод исследования пациентов с подтверждённой полиурией — тест с дегидратацией. Он позволяет отличить несахарный диабет от первичной полидипсии и указывает на дефект либо в секреции вазопрессина, либо в его действии. Десмопрессин используют для лечения несахарного диабета центрального генеза. Лекарственная форма для приёма внутрь наиболее удобна в большинстве случаев, иногда предпочтительнее назальный спрей. Цель лечения — восполнить потери жидкости и устранить жажду. Особую проблему представляют пациенты с ЧМТ и нарушенным механизмом жажды. Во избежание передозировки десмопрессина необходимо наблюдение за пациентом; режим введения должен обеспечивать постоянный адекватный диурез. Большинство пациентов с лёгкими формами несахарного диабета не нуждаются в частом последующем врачебном наблюдении. Им следует объяснить важность баланса жидкости и предупредить о том, что необходимо определять электролиты и осмолярность плазмы крови при ухудшении самочувствия.