Лечащий врач часто должен дифференцировать заболевания печени с отклонениями в показателях обмена железа от наследственного гемохроматоза, связанного с геном HFE, с повышенной активностью ферментов печени. Отклонения в показателях содержания железа часто обнаруживают при различных заболеваниях печени.

Как правило, это связано с поражением паренхимы, а не с холестазом. Примерно у 50% пациентов с алкогольной болезнью печени, неалкогольным стеатогепатитом или хроническими вирусными гепатитами В и С есть отклонения в показателях обмена железа. Как правило, у пациентов повышена концентрация сывороточного ферритина, но у некоторых может быть обнаружено и повышение сатурации трансферрина. Обычно концентрация железа в печени нормальная или слегка повышена, и если рассчитать индекс печеночного железа, то он нормальный. Мутации гена HFE определяли у пациентов с алкогольной болезнью печени, хроническим гепатитом С, неалкогольным стеатогепатитом и поздней кожной порфирией.

Более 20 лет известно, что у пациентов с алкогольной болезнью печени часто возникают нарушения в показателях обмена железа. У пациентов с острым алкогольным гепатитом концентрация ферритина может превышать 1000 нг/мл, а сатурация трансферрина равняться 100%. При прекращении приема алкоголя и выздоровлении после алкогольного гепатита показатели возвращаются к норме. Но показатели обмена железа могут отклоняться от нормы и при хронической алкогольной болезни печени. При обследовании пациентов с хронической алкогольной болезнью печени на мутации гена HFE было обнаружено, что распространенность Цис282Тир и Гис6ЗАсп не превышала распространенности в контрольной группе. Следовательно, связь между мутациями гена HFE и повышенным содержанием железа в печени у пациентов с алкогольной болезнью печени отсутствует, что указывает на то, что эти показатели обусловлены не мутациями гена HFF, а другими факторами.

Есть сообщения, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С существует связь между концентрацией железа в печени и ответом на ионотерапию интерфероном. Исследования 1990-х годов показывают, что у пациентов, не отвечающих на монотерапию интерфероном, концентрация железа в печени выше, чем у пациентов, отвечающих на лечение. Эти данные привели к тому, что до начала лечения или перед повторной мототерапий интерфероном пациенту делали кровопускания для истощения запасов железа. Истощение запасов железа приводит к снижению активности АЛТ, но существенного увеличения частоты стойкого вирусологического ответа не происходит. В последних сообщениях указывают на то, что уменьшение концентрации железа в печени перед началом лечения не служит независимым прогностическим фактором ответа на комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. В долговременных исследованиях пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, не отвечающих на терапию интерфероном, кровопускание комбинировали с диетой с низким содержанием железа, что приводило к снижению активности АЛТ, уменьшению воспаления и фиброза и снижению количества 8-гидрокси-дезоксигуанозипа. Следовательно, уменьшение концентрации железа может уменьшать повреждение печени при вирусном гепатите С и уменьшать риск появления печеночно-клеточной карциномы.

В других исследованиях предположили, что повышенная концентрация железа в печени в сочетании с вирусным гепатитом С обладает эффектом синергизма на развитие фиброза печени. В некоторых исследованиях сообщают, что наличие мутаций гена HFE у пациентов с вирусным гепатитом С связано с увеличением распространенности фиброза и цирроза печени, но в других исследованиях эта связь не подтверждена. Дальнейшие исследования необходимы для определения возможной роли мутаций гена HFE и накопления железа в поражении печени при вирусном гепатите С и для подтверждения того, что длительные кровопускания уменьшают развитие фиброза печени и частоту появления печеночноклеточной карциномы у пациентов с вирусным гепатитом С.

У пациентов с неалкогольным стеатогепатитом часто обнаруживают нарушения в показателях обмена железа, и могут быть положительными результаты окрашивания печени на железо. Во многих исследованиях изучали распространенность мутаций гена HFE у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и возможное влияние накопления железа в печени на тяжесть заболевания. В нескольких исследованиях отмечено, что у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом больше распространены мутации Цис282Тир. Не у всех пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и высоким содержанием печеночного железа есть мутация Цис282Тир, что указывает на влияние других факторов. В некоторых исследованиях также отмечали увеличение распространенности фиброза печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом — носителей мутации Цис282Тир. В то время как в двух сообщениях у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом была показана связь между увеличением концентрации железа в печени и развитием фиброза, в других исследованиях эту связь не обнаружили. Несколько небольших исследовании показали, что независимо от количества железа и мутаций гена HFE кровопускания способствуют снижению активности АЛТ, но возможное положительное влияние на гистологическую картину печени полностью не оценивали.

В течение многих лет было известно о роли избыточного накопления железа в развитии поздней порфирии кожи. Кроме того, у некоторых пациентов с поздней порфирией кожи обнаруживали вирусный гепатит С; второй известный фактор риска — это употребление алкоголя. В исследованиях США, Европы и Австралии показано, что у 16-49% пациентов с поздней порфирией кожи, по крайней мере в одном аллеле есть мутация Цис282Тир, а 6-19% пациентов — гомозиготы. У итальянцев с поздней порфирией кожи ситуация другая, у них распространенность мутации Цис282Тир не увеличена; скорее, больше распространена мутация Гис6ЗАсп. Кровопускания при поздней порфирии кожи обладают положительным эффектом; вызывают снижение активности ферментов печени и способствуют уменьшению поражения кожи. Пациентам нужно рекомендовать воздержаться от приема алкоголя, и если у пациента есть вирусный гепатит С, после удаления излишнего железа ему нужно назначать противовирусную терапию.

Подводя итог, можно сказать, что все пациенты с поздней порфирией кожи должны пройти обследование на мутации гена HFE и вирусный гепатит С, положительным эффектом обладают кровопускания. У пациентов с алкогольной болезнью печени значимость обследования на мутации гена HFE небольшая, поскольку, по-видимому, у этих пациентов мутации гена HFE не влияют на накопление железа. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и неалкогольным стеатогепатитом анализ на мутации гена HFE обоснован при нарушении показателей обмена железа, но связь между мутациями гена HFE и нарушением показателей обмена железа не такая четкая, как при поздней порфирии кожи. У пациентов с вирусным гепатитом С и неалкогольным стеатогепатитом положительный эффект может иметь кровопускание, уменьшается активность AJ1T и повреждение печени, но для дальнейшей оценки влияния уменьшения запасов железа на развитие цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы необходимы дополнительные долговременные исследования.