Задержка полового созревания — отсутствие или неполное развитие вторичных половых признаков по отношению к тому возрасту, к которому у 95% детей этого пола и этнической принадлежности начинается половое созревание.

Половое созревание — это процесс приобретения нормальных половых признаков и репродуктивной способности. Половое созревание начинается с адренархе примерно в 8 лет. При созревании клубочковой зоны коры надпочечников возрастает количество андрогенов, под действием которых начинают формироваться вторичные половые признаки. Выработка андрогенов запускает работу гипоталамо-гипофизарной системы. Прежде всего в гипофизе начинают вырабатываться гонадотропины. Постепенно устанавливается секреция гонадотропина и ГР, достигая нормального уровня, в этот процесс также вовлекаются тестостерон, эстрадиол, ингибин, активин и фоллистатин.

Мальчик, 17 лет, пришел на прием со своим опекуном. Пациент невысокого роста и встревожен тем, что он самый маленький в классе, у него не ломался голос и у него детская внешность. Кроме нарушения социальной адаптации, он волнуется, что ему будет трудно найти хорошую работу из-за своего внешнего вида.

Задержка полового созревания возникает, если нарушена выработка гонадо- либерина, что ведет к уменьшению выработки гонадотропных гормонов. Очень важно тщательно собрать анамнез и обратить особое внимание на характер роста на момент обследования. При конституциональной задержке полового развития обнаруживают соответствие между низкой скоростью роста и задержкой костного возраста. Интенсивные физические нагрузки или нарушения основных метаболических процессов могут замедлять рост и, как следствие,

при задержке полового созревания может иметь наследственность. Для пациентов обычно характерен небольшой рост. У пациентов с врожденной недостаточностью гонадолибери- на можно обнаружить сопутствующую патологию и дефекты средней линии. Дифференциальная диагностика задержки полового созревания представлена в табл. 27-1. КЗПР составляет более половины случаев, что было показано в ряде недавних ретроспективных исследований. КЗПР обычно связана с семейной предрасположенностью, а не с серьезным заболеванием и более характерна для мужчин.

Гипергонадотропный гипогонадизм: яичниковая недостаточность; химиотерапия или облучение гонад генетические или врожденные синдромы ; синдромы нечувствительности к андрогенам 13

При осмотре пациента можно заметить евнухоидный тип телосложения. С помощью центильных таблиц необходимо оценить рост, сопоставить с предшествующими данными и определить скорость роста, а также сравнить эти данные с костным возрастом. Выраженность вторичных половых признаков описывают при помощи шкалы Таннера.

Костный возраст определяют при сравнении рентгеновских снимков левого запястья со стандартными. Эпифизы фаланг и костей запястья на рентгенологических снимках сравнивают со стандартными, также отмечают наличие или отсутствие сесамовидной кости большого пальца. Для задержки роста характерно отставание костного возраста от биологического более чем на два стандартных отклонения. При обследовании необходимо сделать общий анализ крови, определить активность ферментов печени, концентрации глюкозы и электролитов крови. До 8% молодых пациентов с маленьким ростом страдают целиакией, поэтому необходимо определять содержание антиэндомизиальных антител в крови. Необходимо также определить концентрацию пролактина и функциональное состояние щитовидной железы. По концентрации ИФР-1 можно судить о количестве ГР. Однако надежно дифференцировать КЗПР от изолированной недостаточности гонадотропинов или ГР затруднительно. После предварительного назначения половых гормонов можно провести пробу со стимуляцией выработки ГР. Использование пробы с гонадолиберином при проведении дифференциальной диагностики КЗПР с изолированным дефицитом гонадотропина ограничено.

Лечение

Цель лечения КЗПР — инициировать нормальное половое созревание, стимулировать развитие вторичных половых признаков и репродуктивной функции. Если основная причина задержки полового созревания неизвестна, применяют выжидательную тактику и психологическую поддержку пациента и его семьи. Половые гормоны назначают в том случае, если КЗПР крайне выражена. Лечение мальчиков начинают с внутримышечного введения тестостерона или с приема низких доз тестостерона внутрь. Можно использовать также пластыри и гели, но это невыгодно в экономическом плане. Существуют различные схемы гормональной терапии для девочек с КЗПР. Обычно оптимально введение этинилэстрадиола 1-3 мг/сут. Для комбинированной терапии мальчиков предлагают использовать ингибиторы ароматазы. Снижение концентрации эстрогенов может задерживать окостенение эпифизов, и, таким образом, пациент достигает более высокого роста. Для стимуляции роста без ускорения полового созревания можно использовать анаболические стероиды.

Результаты последних исследований

В развитых странах возраст, в котором начинается половое созревание, снижается. Это наиболее заметно в отношении девочек, начало полового созревания которых наиболее заметно по наступлению первой менструации. Эндокринологи должны помнить об этой тенденции, так как пациенты с задержкой полового созревания могут обратиться за советом в более раннем возрасте.

На половое созревание влияют не только факторы окружающей среды, но и наследственность. Влияние окружающей среды начинается уже во время беременности. Тенденция к повышению массы тела детей и подростков — один из наиболее важных факторов, влияющих на более раннее начало полового созревания. Хорошо изучено регулирование секреции ЛГ и ФСГ нейронной активацией и тормозными путями переднего мозга.

Для четкого дифференцирования КЗПР от гипогонадотропного гипогона- дизма оценивают реакцию на введение ХГЧ. У пациентов с КЗПР выработка тестостерона в ответ на введение ХГЧ значительно возрастает. При проведении диагностических проб можно также использовать агонисты гонадолиберина. При КЗПР краткосрочное назначение агонистов гонадолиберина приводит к быстрому увеличению концентрации ЛГ, в то время как изменение концентрации ФСГ менее показательно.

Большое влияние на рост оказывает питание, а различные витамины и микроэлементы ускоряют рост детей с КЗПР. В недавних исследованиях Задика и соавт. сравнивали употребление витамина А и железа с гормональной терапией. Скорость роста в группе пациентов, получавших дополнительное питание, была выше, чем в контрольной группе, и сопоставима со скоростью роста у мальчиков, получавших тестостерон или анаболические стероиды.

Большинство случаев задержки полового созреванля имеет конституциональный характер либо служит проявлением другого, основного заболевания. Объем исследований зависит от того, насколько пациент или его семья обеспокоены несоответствием между его возрастом, ростом и развитием. В большинстве случаев сначала используют простейшие методы, чтобы определить функциональное состояние эндокринной системы и в последующем постоянно контролировать рост и развитие пациента. При недостаточной динамике необходимо заподозрить гипогонадизм, гипопитуитаризм или генетическое заболевание. Для лечения пациентов с КЗПР, заинтересованных в увеличении роста, начале полового созревания, используют низкие дозы половых гормонов.