ИБС часто встречается среди больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Согласно базе данных нефрологических больных США, ИБС уже имела место у 40,8% из 3399 больных, недавно переведенных на хронический гемодиализ. Частота развития ИБС среди больных, уже находящихся на гемодиализе, еще выше.

В канадском исследовании пациентов, получающих гемодиализ, частота случаев инфаркта миокарда или стенокардии, требующей госпитализации, составила 10% в год. У больных с хроническим пиелонефритом или интерстициальным заболеванием почек ИБС развивается чаще, нежели у пациентов с другими формами почечной недостаточности.

Клинические симптомы ИБС у больных с терминальной стадией почечной недостаточности могут быть атипичными. Возможна немая ишемия миокарда в связи с наличием автономной нейропатии, вызванной сахарным диабетом или другими заболеваниями. Симптомы ишемии миокарда могут наблюдаться даже при отсутствии значимой обструкции эпикардиальных коронарных артерий.

Существуют доказательства поражения мелких коронарных сосудов при артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка и сахарном диабете, что часто имеет место у больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Повышенная потребность миокарда в кислороде может возникать вследствие гипертрофии левого желудочка, перегрузки объемом и давлением либо увеличения сердечного выброса на фоне анемии и артерио-венозной фистулы. Анемия ухудшает доставку кислорода к сердечной мышце. Изменения сегмента ST и зубца Т на электрокардиограмме, которые могут свидетельствовать об ишемии, часто наблюдаются у больных с терминальной стадией почечной недостаточности при отсутствии значительного поражения коронарных сосудов. Специфичность стресс-теста с таллием в данной группе больных низкая. В качестве диагностической пробы лучше использовать стресс-эхокардиографию с добутамином. Для окончательного диагноза может потребоваться ангиография коронарных сосудов.

Лечение ИБС у таких пациентов подобно таковому у больных без заболевания почек. Дозы препаратов, выводящихся через почки, следует снизить. Поддержание гематокрита на уровне выше 30% с использованием эритропоэтина позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке. У больных, находящихся на длительном гемодиализе и перенесших инфаркт миокарда, прогноз неблагоприятный. После острого инфаркта миокарда смертность от сердечных причин составляет 41% в течение ближайшего года, 52% — через 2 года и 70% — через 5 лет наблюдения.

Таким образом, это вполне оправдывает агрессивный подход к профилактике и лечению острого инфаркта миокарда у таких пациентов. При проведении коронарной ангиографии предпочтение следует отдавать неионным контрастным средствам. Гидратация, проводимая до и после процедуры, ультрафильтрация и, вероятно, N-ацетилцистеин могут уменьшить риск. Коронарная ангиопластика поначалу дает хорошие результаты, однако впоследствии наблюдается высокая частота рестенозов. Аортокоронарное шунтирование является хорошей альтернативой для некоторых больных, однако связано с повышенной смертностью, достигающей 10%, а также высокой периоперативной заболеваемостью.