Костная крыша левой вертлужной впадины довольно косая, а ее латеральная часть служит началом ложной вертлужной впадины. Левая бедренная кость смещена латерально и вверх, ядро окостенения ее головки меньше ядра голоаки правой кости.

Интерпретация рентгенограмм тазобедренных суставов новорожденных представляет порой значительные трудности из-за большого количества хрящевой ткани и отсутствия ядер окостенения головок бедренных костей. В переднезадней проекции головка смещена латерально и вверх от пустой вертлужной впадины, для определения которой предложены линии, облегчающие ориентирование в рентгенологической картине. Диагноз врожденного вывиха бедра в первые несколько дней жизни ребенка можно поставить на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов в переднезадней проекции при отведении на 45° и ротации бедер внутрь.

Лечение. Тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов зависит от возраста ребенка к моменту постановки диагноза и срока заболевания. При подвывихе ноги новорожденного фиксируют в положении отведения до тех пор, пока не наступит уплотнение капсулы, примерно в течение 6 нед. С этой целью используют ригидные приспособления типа шины фон Розена или обеспечизающих некоторую подвижность ног. Использование многослойных пеленок нежелательно, поскольку, намокнув, они не обеспечивают достаточной иммобилизации бедра в положении отведения.

При нестабильном положении головки бедренной кости с вправлением/вывихом предпочтительны более надежные формы фиксация, особенно те, которые мать не снимает при каждом пеленании новорожденного. При чрезвычайно неустойчивом положении головки прибегают к помощи более прочной фиксации гипсовой колосовидной повязкой в течение нескольких месяцев с последующим наложением шины.

У детей в возрасте старше 2-3 мес с двусторонним невправляющимся вывихом необходимо предварительное вытяжение для растяжения мышц бедра, а в некоторых случаях рассечение сухожилий приводящих мышц. Из-за опасности повреждения сосудов и развития ишемического некроза головки бедренной кости энергичное вправление вывиха без предварительного вытяжения ни в коем случае производить не следует. Достаточное растяжение мягких тканей позволяет сравнительно легко вправить головку бедренной кости в вертлужную впадину. После вправления бедра фиксируют в положении отведения примерно до 45-60° с помощью гипсовой колосовидной повязки. С учетом роста ребенка повязку меняют приблизительно каждые 6 нед; продолжительность периода фиксации соответствует возрасту ребенка во время установления диагноза, но не более 6 мес. После этого в некоторых случаях бедра в положении отведения фиксируют шиной до окончательного формирования вертлужной впадины. В редких случаях при отсутствии эффекта от консервативного лечения, в том числе вытяжения и рассечения сухожилий приводящих мышц бедра, производят открытое вправление вывиха.

Оптимальным методом лечения при врожденном вывихе бедра, диагностированным у ребенка в возрасте старше 18 мес, служит открытое вправление с одновременной остеотомией подвздошной кости для остеопластической реконструкции крыши над головкой бедренной кости.

При дисплазии вертлужная впадина нередко развивается неправильно, в результате чего она больше обычного обращена латерально; более выраженное недоразвитие сопровождается вывихом бедра. Диагноз дисплазии основан на данных рентгенографии, выполняемой по поводу ограниченного отведения бедра: увеличение угла наклона вертлужной впадины и отсутствие вогнутого контура образующих ее костей. У самых маленьких детей лечение заключается в фиксации бедра любым уже описанным способом в положении отведения обычно в течение 3- 6 мес. У детей в возрасте старше 18 мес для более полного охвата головки бедренной кости и профилактики вывиха показано оперативное лечение.

Ось шейки бедренной кости с осью диафиза составляет угол меньше 135°. Этиология этого состояния, обычно не определяемого до 2-3летнего возраста, неизвестна. По клинической картине оно может напоминатьврожденный вывих головки бедренной кости, поскольку ее диафиз располагается проксимальнеє, чем на здоровой ноге. С другой стороны, подвижность бедра практически не ограничена, разболтанность головки бедренной кости в вертлужной впадине отсутствует. При отсутствии коррекции варусная деформация обычно прогрессирует. Лечение заключается в остеотомии проксимального отдела бедренной кости с целью увеличения угла между ее шейкой и осью диафиза.

Боли в тазобедренном суставе

Причины болей этой локализации у детей и их оценка с возрастом значительно различаются.

Ребенок грудного возраста

Наиболее вероятной причиной болей в тазобедренном суставе у детей грудного возраста служит бактериальная инфекция. Инфицирование сустава происходит либо в результате прямого гематогенного распространения микроорганизмов, либо вторично в результате перехода воспалительного процесса при остеомиелите шейки бедренной кости на сустав. Максимальный объем жидкости в суставе скапливается в положении сгибания бедра под углом около 20°, его отведения и латеральной ротации. Любая попытка изменить такое положение вызывает боль.

При рентгенографии тазобедренного сустава нередко обнаруживают латеральное смещение головки бедренной кости и жировой ткани, прилегающей к капсуле сустава, вследствие скопления жидкости. Аспирация жидкости из сустава подтверждает диагноз и позволяет произвести бактериологическое исследование. Для аспирации густого гноя используют иглу № 18. Эта манипуляция требует значительного опыта. Ее желательно выполнять под наркозом и рентгенологическим контролем.

При септическом воспалении лечение следует начать немедленно. Полость сустава широко вскрывают, гной эвакуируют, обильно промывают и затем наглухо закрывают, оставляя дренажи. Антибиотики подбирают сразу с учетом наиболее часто встречающейся инфекции, к которой относятся Н. influenzae и сальмонеллы, а также золотистый стафилококк.

Прогноз неблагоприятен. Деструкция хряща нередко осложняется тромбозом сосудов, питающих головку бедренной кости, с последующим ишемическим некрозом, приводя к стойкой глубокой инвалидизацин.

Ребенок, начинающий ходить

Для детей, начинающих ходить, справедливо все сказанное, поскольку у них, как и у детей грудного возраста, наиболее частой причиной болей в тазобедренном суставе служит инфекция.

В возрасте 18 мес у них нередко выявляют транзиторный синовит. Этиология его неизвестна, проявляется он и клиническими признаками незначительного воспаления в тазобедренном суставе. Заболевание развивается через несколько дней, иногда через 2 нед, после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Оно может маскировать признаки бактериальной инфекции. Иногда боли бывают интенсивными, что вызывает необходимость госпитализации ребенка для вытяжения бедра в положении сгибания. СОЭ нередко ускорена; однако уровень агглобулина в крови редко превышает 10 мг/л.

К другим причинам болей в тазобедренном суставе относятся юношеский ревматоидный артрит и лейкоз, при которых первым признаком в 5% случаев служит односторонняя боль.

Дети в возрасте от 2 до 10 лет

У детей в возрасте старше 4 лет инфицирование суставов происходит значительно реже, но при несвоевременной его диагностике происходит тяжелое повреждение их. К наиболее частым причинам болей в тазобедренных суставах относятся транзиторный синовит и болезнь Пертеса, но в первую очередь следует исключить воспалительные процессы в суставе.

Болезнь Пертеса. Заболевание чаще развивается в возрасте 5-9 лет, но встречается и в возрасте 2-11 лет, преимущественно у мальчиков.

Вначале появляется незначительная болезненность в тазобедренном суставе, клиническая картина сходна с таковой при транзиторном синовите; при рентгенографии сустава можно обнаружить выпячивание суставной капсулы, но чаще патологических изменений не находят. Если отсутствует нагрузка на ногу, метафиз выглядит более светлым по сравнению с центром эпифиза. При радиоизотопном сканировании возможно уменьшение накопления изотопов в головке кости. Впоследствии в процессе репарации головка бедра реваскулизуется. Как только вновь образующаяся кость покрывает некро тизированную костную перекладину, начинается процесс резорбции омертвевших участков костной ткани. В этот период на рентгенограмме в участках вновь образовавшейся кости обнаруживают повышенную плотность головки бедренной кости. На ее рентгенограмме в переднебоковой проекции можно увидеть линию подсуставного перелома с постепенной дисторсией головки. Процесс выздоровления затягивается до 2-3 лет и более. Пока происходят репаративные процессы выраженная дисторсия головки и шейки приводит к деформации сустава.

Цель лечения состоит в сохранении нормальной сферической формы головки бедренной кости. Основное внимание в прошлом уделяли предоставлению конечности и суставу положения относительного покоя — постельный режим либо применению различных ортопедических приспособлений, исключающих опору на больную ногу. Эффект был получен у многих детей, но их процент с деформированной головкой кости оставался довольно высоким. При современных методах лечения ребенок продолжает пользоваться ногой, но бедру придают положение отведения, с тем чтобы головка достаточно хорошо удерживалась в вертлужной впадине. Это позволяет уменьшить повышенную нагрузку центральных участков и деформацию головки. Нагрузка на ногу в положении отведения достигается с помощью шин Петри или ремней, удерживающих ногу в том же положении. Оперативное лечение, направленное на удержание головки бедренной кости в положении отведения по отношению к вертлужной впадине, заключается либо в варусной остеотомии проксимального отдела кости, либо в остеотомии Солтера, позволяющих ориентировать вертлужную впадину антелатерально с целью прикрыть головку кости.

Туберкулез тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав относится к наиболее частому месту локализации туберкулезного процесса. Вначале в него может вовлекаться только синовиальная оболочка, но чаще всего эпифиз бедра или апофиз большого вертела с последующим распространением на сустав.

Вначале ребенок начинает иногда слегка прихрамывать сразу после того, как он встанет с постели или после физической нагрузки. Иногда в течение нескольких дней или недель он не прихрамывает. В этот период появляется боль. Она может появиться позднее и иррадиирует обычно в область коленного сустава или по медиальной поверхности бедра. Вначале ребенок держит бедро согнутым, отведенным и повернутым кнаружи, а по мере увеличения деструкции сустава оно сгибается еще более, но уже принимает положение ротации внутрь. Припухлость тазобедренного сустава увеличивается, а при образовании абсцесса гной распространяется по передненаружной поверхности бедра или в других направлениях. Резорбция головки и шейки бедренной кости может происходить без признаков нагноения.

Туберкулез тазобедренного сустава необходимо дифференцировать от болезни Пертеса. В первом случае изменения на рентгенограмме ограничиваются лишь эпифизом головки бедренной кости, а ее метафиз и центральная часть остаются относительно плотными, непрозрачными. При болезни Пертеса в процесс вовлекается и вертлужная впадина. Дифференциальный диагноз этих сходных на ранних стадиях заболеваний проводят на основании клинического течения и результатов туберкулиновой пробы. Скрытое начало туберкулезного процесса в тазобедренном суставе отличает его от ревматической лихорадки и острых артритов.

Больных туберкулезом тазобедренного сустава в течение 18 мес лечат изониазидом и этамбутолом. Внутрисуставное введение препаратов не показано. Кроме постельного режима, дополнительная иммобилизация не требуется.

Подростки

Воспалительные процессы в тазобедренном суставе у подростков встречаются редко. Наиболее частой причиной болей в этой области у них бывают эпифизеолиз головки бедренной кости и травматический отрыв мышц.

При эпифизеолизе эпифиз медленно смещается медиально и кзади от метафиза. Заболевание часто развивается у тучных мальчиков и бывает двусторонним. Смещение происходит постепенно или внезапно. Клиническая картина в первом случае сходна с таковой при синовитах; постановка точного диагноза задерживается в связи с частой иррадиацией болей до медиальной поверхности коленного сустава. Отведение и ротация бедра внутрь ограничены. Острый эпифизеолиз обычно сопровождает травму и проявляется болью, ограничением движений и невозможностью ходить.

Лечение заключается в профилактике дальнейшего смещения головки бедренной кости. С этой целью вдоль ее шейки через эпифизарный хрящ производят остеосинтез нарезным штифтом или винтом. Изредка при выраженном смещении появляется заметное ограничение медиальной ротации и сгибания. В этих случаях для восстановления движений конечности наряду с фиксацией эпифиза производят остеотомию верхнего отдела бедренной кости. Операции, несмотря на положительные результаты, связаны с большим риском развития ишемического некроза эпифиза.

Отрыв мышц у подростков происходит во время чрезмерной1 физической нагрузки в месте их прикрепления к кости. Портняжная мышца отрывается от передневерхней ости подвздошной кости, прямая мышца бедра — от передненижней ости, подвздошнопоясничная мышца — от малого вертела, сухожилия задней поверхности бедра — от бугристости седалищной кости. При отсутствии обызвествления апофиза рентгенологический диагноз довольно затруднен. Точный диагноз основан на знании этой патологии и тщательном разборе участия каждой из этих четырех мышц в физическом действии. Перерастяжение прямой мышцы бедра может произойти при пассивном сгибании коленного сустава в сочетании с разгибанием бедра, поясничной мышцы — при медиальной ротации бедра и фиксированных под углом 90° тазобедренном и коленном суставах, мышц задней поверхности бедра — при сгибании в тазобедренном суставе и разогнутом коленном суставе, портняжной-при закидывании ступни одной ноги на колено другой с последующим противодействием усилиям больного согнуть бедро больной ноги.