Клиническая оценка. Для того чтобы оценить состояние ребенка, находящегося в коме, необходимо в самый кратчайший срок получить определенную информацию: об адекватности функции систем кровообращения и дыхания, уровне внутричерепного давления и его угрозе для жизни ребенка, об очаговых неврологических нарушениях, указывающих на локальное повреждение мозга, при котором требуется хирургическое вмешательство, о возможности развития комы вследствие поддающихся коррекции метаболических нарушений.

По витальным признакам судят о состоянии сердечнососудистой системы и проходимости дыхательных путей; нередко они служат основой для установления точного диагноза. При повышении внутричерепного давления нередко замедляется пульс и повышается артериальное давление.

Периодическое и нерегулярное дыхание появляется при нарушении функции продолговатого мозга. Оно часто предшествует развитию апноэ.

Реакцию зрачков на свет следует проверять не только при первом осмотре больного ребенка, но и в дальнейшем. Одностороннее расширение зрачков со снижением реакции на свет обычно бывает вторичным поражением III пары черепных нервов при тенториальной грыже мозга. Оно часто служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству, снижению внутричерепного давления. Расширение зрачка может быть также следствием травмы глаза или преходящей реакции после большого судорожного припадка. Фиксированное двустороннее расширение, продолжающееся более 5 мин, часто служит признаком необратимого повреждения коры мозга. Нередко зрачки не реагируют на свет при коме, обусловленной отравлением седативными и атропиноподобными препаратами, и при гипотермии. Расширенные, не реагирующие на свет зрачки могут наблюдаться после закапывания в глаза мидриатических средств, точечные зрачки- при отравлении опиатами, барбитуратами и при поражении варолиева моста.

Движения глазных яблок определяют при ротации головы ребенка из стороны в сторону по принципу поворотов головы куклы. При этом у ребенка происходит спаренная девиация глазных яблок в сторону, противоположную ротации. Отсутствие этой реакции позволяет предположить нарушение функции коры мозга или глазодвигательных нервов. Отклонение глазных яблок вниз и латерально в сочетании с расширением зрачков часто наблюдают при поражении III пары черепных нервов при черепномозговой грыже в области мозжечкового намета. Причиной паралича VI пары служит обычно повышенное внутричерепное давление, однако оно не представляет собой настолько неблагоприятного прогностического признака, как поражение III пары.

Глазное дно исследуют с целью выявления отека соска зрительного нерва. Использование мидриатиков при этом противопоказано, поскольку они нарушают реакцию зрачков, имеющую важное значение в клинической оценке больного, находящегося в коматозном состоянии. Отсутствие отека соска зрительного нерва не исключает недавно развившегося повышения внутричерепного давления, так как для развития отека требуется 24- 48 ч. Расширение вен сетчатки и отсутствие их пульсации относятся к ранним признакам повышенного внутричерепного давления. Преретинальные кровоизлияния встречаются, как правило, при субарахноидальном или субдуральном кровоизлиянии.