История жизни ребенка

Выяснив по возможности в ходе консультации все, что касается текущей патологии ребенка, необходимо узнать все, что предшествовало этому состоянию.

Если не все было выяснено ранее, следует вернуться к этой проблеме с вопросами:

• С чем вы связываете начало этого расстройства (или заболевания)? Это вопрос относительно имеющейся «причины» возникновения заболевания в целом.
• Каковы условия усиления и ослабления болезни: время суток, сезон, климат, погода, окружающая среда, окружение?
• Каковы причины усиления или ослабления каждого из основных симптомов (кашель, понос, рвота, одышка, сыпь и т.п.)? При этом следует самому упомянуть различные возможные причины, но делать это надо осторожно, так как есть опасность навязать желаемый ответ.
• В какое время появляются эти симптомы?
• Как влияет на них тепло, холод, положение тела, движение?
• Чем сопровождаются эти симптомы? Когда речь идет о болезнях, характеризующихся приступами (астма, крапивница, аллергия и т.п.).
• Опишите в деталях развитие приступов, их основные симптомы, их собственную причину, их собственные модальности.

Данные, удостоверяющие личность: имя, фамилия, дата рождения, ситуация по отношению к другим детям в семье — в этот момент может представиться удобный случай расспросить о здоровье этих детей, если они есть.

История развития: вес при рождении, рост, течение беременности и родов (при необходимости с использованием карты беременной). Добавляется ряд вопросов относительно течения беременности — перенесенные мелкие расстройства периода беременности: если были, то какие? Имели ли место физические или психические травмы и несчастные случаи? Каковы их последствия?

Как прошли первые дни жизни ребенка? Непосредственно после рождения? Спустя несколько дней? Грудное вскармливание? Рост? Расстройства пищеварения, поведения, сна?

Какие заболевания или происшествия имели место в дальнейшем?

Подвергался ли плановым прививкам? (По индивидуальной карте развития; обратить внимание на даты и попытаться обнаружить возможную связь между датой прививки и возникновением патологии, если об этом упоминают родители).

Семейная история: Родителей

Каково состояние здоровья матери? Затем отца?

Если они не страдают четко выраженными заболеваниями, то каково «слабое место» в их организме: пищеварение, дыхательная, сердечная, половая системы, нервы и т.п.?

Какие заболевания перенесли в детстве?

Какие были: несчастные случаи, иные заболевания, операции, обращения за медицинской помощью, госпитализации?

• Отметить морфологические черты обоих родителей: высокие, низкие, полные, худощавые, чтобы сравнить ребенка с ними, если его собственные размеры отличаются от средних.

Задать вопрос о «сходстве» черт лица, если они не очевидны. но при этом полученными данными надо пользоваться осторожно, поскольку эти данные зачастую мало объективны.

• Отметить различные места проживания (при необходимости).

Дедушек и бабушек с обеих сторон

• Если они живы:
• Каково их состояние здоровья?
• Их возраст?
• Их основные заболевания?
• Как ведут себя в семье?
• Если умерли:
• Причина смерти?
• Другие серьезные заболевания? Какими были эти родственники?
• Почувствовал ли эту смерть ребенок?

Клиническое обследование и локальные симптомы

Обследование проводится по всем правила педиатрии, но обычно также сопровождается вопросами, относящимися к различным частям тела и разнообразным функциям.

Лично я провожу его в направлении от головы к ногам.

Исследование головы:

• Состояние кожи.
• Потоотделение, с вопросом: как потеет голова (или лицо) — днем, ночью, во сне или в начале сна?

Исследование лица:

• Цвет, выражение, потоотделение.
• Наличие сыпи в первые месяцы жизни.
• Если есть, то какая, где, куда переходит?

Исследование глаз:

• Острота зрения.
• Состояние конъюнктив, век, бровей и ресниц.

Исследование носа:

• Выделения, корочки, кровотечение?
• Как дышит? Днем? Ночью?
• Характер выделений.

Исследование рта:

• Состояние слизистых, языка.
• Прорезывание зубов, состояние десен.
• Как протекает период прорезывания зубов? Когда он начался?

Исследование ушей:

• Внешний вид барабанных перепонок, состояние слухового прохода.
• Слуховой тест.
• Как слышит? Как переносит шум?

Исследование шеи:

• Наличие узлов, рубцов.
• Осмотр заушной складки на наличие сыпи на границе с волосистой частью головы.

Исследование грудной клетки:

• Форма, дыхание: ритм, пульс, аускультация сердца и легких.
• Имеется ли тенденция к кашлю? При каких условиях?

Каков тип кашля?

Исследование живота — внутренние органы, подреберья, подвздошные ямки:

• Болезненность; отметить объем и консистенцию живота.

Вопросы:

• Каков аппетит у ребенка?
• От чего лучше и от чего хуже?
• Что ему больше нравится?
• От чего ребенок систематически отказывается?
• Какова его потребность в жидкости? Время? Предпочтения? Отказ?
• В каком состоянии пищеварение (регургитация, рвота, боли)?
• Какие продукты ему не подходят?
• Как функционирует кишечник?
• В каком состоянии стул? Время, консистенция, запах, частота?

Исследование мочи:

• Попытаться осмотреть пеленки или спросить: какая у него моча? Цвет, запах, количество?
• С учетом возраста: прозрачная или нет?

Исследование конечностей и состояния костной системы:

• Форма ног, стоп, рук и их кистей.
• Их температура: холодные или горячие, влажные или сухие, явно мокрые, запах.

С учетом возраста:

• Когда начал садиться?
• Когда сделал первые шаги?
• Как перемещался перед тем, как пойти?
• Когда начал брать предметы? Как он это делает?

Исследование кожи в целом:

• Цвет, состояние, аномалии.
• Сыпь: локализация, эволюция.
• Если кожа в нормальном состоянии, спросить, всегда ли была такой; в противном случае выяснить, каким было лечение.

Отметить состояние ногтей и волос.