src-ген, позволяющий вирусу вызывать саркому Рауса in vivo и трансформировать фибробласты цыпленка в однослойную культуру. Известно, что src-ген кодирует структуру тиро- зинкиназы. Это отнюдь не уникальный геном вируса. Напротив, он очень близок к гену, представляющему собой составную часть интактного генома цыпленка. Таким образом, геном клетки содержит ген, обладающий при соответствующей активации высокой трансформирующей активностью. Предшествующий ему ген называют протоонкогеном. В настоящее время выявлено около двадцати клеточных протоонкогенов при изучении ретровирусов методами генной трансформации. По крайней мере пять механизмов могут обусловить их превращение в активные онкогены. Вероятно, активация онкогена в клетке служит единственным: компонентом многоступенчатых процессов, ведущим к образованию опухолевой клетки.

По всей вероятности, соседство онкогена туе с матрицей иммуноглобулина после транслокации хромосом приводит к нарушению регуляции туе как ступени развития лимфомы Беркитта.

Связь между фоновыми генетическими заболеваниями и злокачественными опухолями представлена в 19-2. Существуют семьи, члены которых часто заболевают раком. Болезнь Ходжкина, опухоли мозга, саркома Юинга встречаются у близнецов чаще, чем обусловленные только случайностью. У ближайших родственников больных саркомой мягких тканей часто выявляются опухоли мозга, сообщается также о раке молочной железы в молодом возрасте у их матерей.

У ребенка с опухолью важно установить наследственные- связи с лицами, страдающими опухолевыми процессами, или врожденными синдромами или аномалиями. Такие синдромы,, как нейрофиброматоз или гемигипертрофия, могут не проявляться до возраста 5-10 лет и поэтому могут не распознаваться в то время, когда у ребенка диагностируют опухоль. Следовательно, в некоторых случаях необходимо обследовать- не только ребенка, но и родителей. Осведомленность о существовании этих связей может помочь и родителям; например, следует убедиться в том, что мать ребенка с саркомой мягких тканей владеет техникой самообследования молочных желез.

Пока еще отсутствуют методы профилактики рака у детей, но педиатры могут помочь предотвратить его развитие у взрослых. Они должны советовать пациентам избегать курения и1 ожирения, регулярно исследовать отделяемое сосков у сексуально активных подростков. Поскольку всего лишь у одного ребенка из 10 000 в течение года развивается рак, врач общего профиля редко встречается в своей практике с детьми, больными злокачественными заболеваниями. Тем не менее он должен быть насторожен в отношении возможности этого редкого, но серьезного заболевания. Рак часто не диагностируют, в то время как проведено тщательное изучение инфекционных или коллагеновых болезней. Атипичность с первого взгляда обычного состояния, длительные и необъяснимые боли и лихорадочное состояние или необъяснимые образования, особенно на фоне уменьшения массы тела, должны послужить поводом к срочному проведению соответствующего обследования.

В определенных клинических ситуациях поздно установленный диагноз особенно опасен. Опухоли носоглотки или среднего уха могут симулировать инфекционное заболевание. Ребенка страдающего от длительной необъяснимой боли в ухе, с чувством заложенности носа, припухлостью в заглоточном пространстве или тризмом необходимо обследовать на предмет исключения у него опухоли. Шейные лимфатические узлы у ребенка увеличиваются обычно при инфекциях, однако их увеличение типично и при лимфоме Ходжкина и ретикулосаркоме. Персистирующее или прогрессирующее увеличение часто безболезненных узлов может быть признаком лимфомы и должно послужить поводом для биопсии. Остеосаркома и саркома Юинга обычно встречаются во 2-м десятилетии жизни. Этот период связан с увеличением физической активности. К кардинальным признакам относится локализованная постоянная боль, которую больной связывает обычно с травмой. Такая боль должна послужить поводом для рентгенологического обследования больного. Ранняя симптоматика при лейкозе также может быть неспецифической: субфебрилитет или боли в костях или суставах. Тщательное изучение гемограммы у таких больных и особая настороженность врача в отношении нормоцитарной анемии или субтромбоцитопении могут помочь выявить признаки, свидетельствующие о необходимости исследования костного мозга даже в том случае, если в периферической крови отсутствуют бластные формы.

При подозрении на злокачественное новообразование первоочередная задача состоит в определении его природы и распространенности. Предварительный диагноз может быть поставлен на основании клинических признаков, локализации опухоли и возраста ребенка. На 19-1 представлена частота развития первичных опухолей у детей разного возраста на момент установления диагноза. Можно видеть, например, что образование в брюшной полости с большей вероятностью может оказаться нейробластомой или опухолью Вильмса у ребенка младшей возрастной группы, чем у ребенка в возрасте после 10 лет.

Ребенка обычно следует тщательно обследовать на предмет- выявления метастазов, прежде чем произвести биопсию для подтверждения диагноза. Если врач знает о вероятности диссеминированного заболевания, он может сделать правильный выбор— между попыткой полного удаления опухоли и наиболее щадящей диагностической биопсией. Объем исследований перед операцией зависит от предварительного диагноза и будет описан отдельно при обсуждении каждого вида опухоли. Для выявления метастазов существует большое число неинвазивных методов. К инвазивным методам, к которым чаще всего прибегают перед операцией, относятся аспирация и биопсия костного мозга.

При постановке диагноза необходимо тщательно определить, распространенность процесса, его стадию. Классификация по стадиям разработана для каждого вида опухоли в зависимости: от влияния ее распространенности в момент постановки диагноза на последующее течение болезни. Определение стадии помогает в прогнозировании болезни и принятии плана лечения. Специфическая классификация опухолей будет приведена далее.

Основа первичного диагностического исследования любой опухоли состоит в определении ее морфологии. Первичный образец опухолевой ткани должен быть получен при условиях, позволяющих провести полный объем исследований для точной идентификации опухоли. При некоторых опухолях, например, при лимфоме, необходима свежеполученная ткань для изучения с антигенными маркерами и под электронным микроскопом. Для получения результатов этих исследований может потребоваться определенное время, поэтому часто бывает невозможно сразу же после операции обсудить все детали с членами семьи- больного.

Хирург должен правильно оценить при изучении биоптата, иссечении опухоли и осмотре операционного поля признаки распространения процесса на лимфатические узлы или соседние органы. При полном удалении опухоли или пораженного ею- органа патоморфолог должен тщательно исследовать края иссеченного участка, чтобы определить, не остались ли в них опухолевые клетки. Планирование последующего лечения больного представляет собой краеугольный камень при первичных диагностических исследованиях; оно должно проводиться врачом, имеющим опыт лечения детей, больных раком.