Большая травма и инфекция обычно обусловливают повышение основного обмена, увеличение утилизации глюкозы, значительные потери белка и жиров. При ожогах эти реакции особенно выражены. Основной обмен в покое увеличивается «ли остается в пределах нормы при площади ожога менее 10% и увеличивается в П/2 раза при площади ожога в 25 % от общей поверхности тела. При ожоговой поверхности, захватывающей более 40 % поверхности тела, основной обмен увеличивается в два раза.

Потребности в энергии, необходимые для поддержания весового и азотного равновесия у взрослых, рассчитывали с помощью анализа линейной регрессии изменения массы тела по отношению к получаемым продуктам питания: приблизительно требуется 25 ккал/кг с дополнительными 40 ккал на каждый процент ожоговой поверхности в сутки. Для детей поддерживающая потребность в калориях подсчитывается на основании общего расхода 1800 ккал/м2 в сутки с дополнительными 2200 ккал/м2 обожженной поверхности тела для испарения жидкости. Hildreth и Carvajal показали, что только у трех детей из 45 с обширными ожогами, получающих в среднем количество калорий, равное или несколько большее, чем рекомендовано по этой формуле, уменьшалась масса тела. У остальных детей она увеличивалась или стабилизировалась на определенном уровне, при этом они клинически не выглядели истощенными.

Повышенные потребности в калориях у детей обычно удовлетворяются питьем молока или смеси, не содержащей лактозы, на фоне адекватно сбалансированной диеты, содержащей 15% калорий за счет белка, 40% за счет жира и 45% за счет углеводов. Большинство больных легко переносят кормление через каждый час и их потребности полностью удовлетворяются при их обычном кормлении. В отдельных случаях предпочтительнее длительно проводить кормление через носожелудочный зонд, чтобы не нарушать нормальный ритм сна или при тяжелых осложнениях.

Непереносимость лактозы может быть причиной диареи, выраженной настолько, что приходится ограничивать энтеральное питание. Купировать диарею или уменьшить ее тяжесть молено немедленным назначением смесей, в состав которых не входит лактоза.

Осложнения. При соответствующем лечении жидкостями Л10С обычно нормализуется в течение 24-48 ч. Причина стойкой сердечной недостаточности при ожогах неизвестна, но, возможно, она обусловлена циркулирующей субстанцией, представляющей собой, как предполагают, продукт поджелудочной железы с относительной молекулярной массой менее 1000, обнаруженной у больных с ожогами III степени или септическим шоком. Этот угнетающий миокард фактор снижает сократительную способность миокарда и уменьшает МОС. Дети с ожогами особенно склонны к застойным явлениям и отеку легких при септическом шоке или к угнетению функции почек. Им могут потребоваться введение препаратов наперстянки, диуретиков, в экстремальных ситуациях — флеботомия или перитонеальный диализ. Развитие очевидного застоя можно предупредить с помощью осторожного насыщения жидкостью; в последнее время авторы настоящего раздела оставляют в этих случаях детей в состоянии незначительной гипогидратации.

При ожогах нередки осложнения со стороны органов дыхания, особенно после вдыхания дыма или при ожогах лица. Phillips и Соре обнаружили, что при повреждении легких умирают 80% детей с ожогами. Чаще всего развиваются отек легких, трахеобронхит, бронхопневмония и альвеолярнокапиллярный блоксиндром. Более того, при ожогах может произойти отравление вдыхаемыми газами, например угарным.

Выраженная олигурия, развивающаяся сразу же после ожога, чаще всего обусловлена секрецией АДГ и уменьшением СКФ. При этом не следует исключать возможность повреждения почек, пока не станет очевидным, что они функционируют нормально. Например, при олигурии на нарушение функции почек указывает отсутствие их способности концентрировать мочу или сохранять натрий.

Почечная недостаточность при ожогах, связанная с острой гиповолемией или шоком, может быть преходящей или стойкой. При стойкой азотемии у пострадавшего может развиться олигурия. Прогноз при азотемической олигурии особенно неблагоприятен, но при соответствующем лечении может наступить выздоровление. Важно распознать неолигурическую почечную недостаточность, так как она может быть замаскирована неизмененным мочевыделением, а именно объем выделяемой мочи не изменяется, происходит задержка жидкости и натрия и могут развиться гиперволемия и сердечная недостаточность. С другой стороны, если состояние больного расценено правильно, соответствующие ограничения потребления воды, соли, белка обычно сопровождаются поддержанием водного баланса в пределах нормы и способствуют восстановлению функции почек. При развитии почечной недостаточности, особенно олигурического типа, часто бывает необходимо проведение перитонеального или гемодиализа.

Сепсис представляет собой основную причину смерти детей с ожогами. В течение нескольких недель у них может развиться инфекция в связи не только с утратой защитного кожного барьера, но и со снижением устойчивости организма, например в результате дефицита тимусзависимых лимфоцитов, снижения фагоцитарной функции, уровня комплемента и уменьшения активности макрофагов. В сыворотке в течение 1й недели снижается уровень иммуноглобулинов из-за выпотевания плазмы в интерстициальную ткань, но способность к образованию антител сохраняется. Вид микроорганизмов зависит от окружающей среды, но к основным возбудителям относятся золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, например Pseudomonas aeruginosa. Основными воротами инфекции служат раны, дыхательные и мочевые пути и иногда, возможно, желудочнокишечный тракт, внутривенно введенные катетеры.

Успешное лечение при сепсисе зависит от ранней диагностики и быстрого назначения антибиотиков для парентерального введения. Для сепсиса нет патогномоничных клинических признаков. Диагноз следует заподозрить при:

1) инфицировании раны;

2) гипер или гипотермии;

3) тахипноэ;

4) симптоматике со стороны желудочнокишечного тракта;

5) тромбоцитопении;

6) резком изменении чувствительности;

7) олигурии;

8) артериальной гипотензии.

При развитии этих симптомов производят бактериологические анализы крови и других культур, для того чтобы начать антибиотикотерапию. Необходимо выявить бактериологический анамнез для того, чтобы выбрать наиболее подходящий антибиотик, но в большинстве случаев адекватным оказывается лечение тобрамицином в сочетании с пенициллинами, устойчивыми к действию пенициллиназы. Оба препарата следует вводить в максимальных терапевтических дозах в течение не менее 2 нед. Если возможно, антибиотики подбирают на основании тестов на чувствительность к ним, определяют их уровень в крови и минимальную концентрацию, обусловливающую ингибиторный эффект.