При этом наиболее часто выполняют остеотомию нижней челюсти в области ветвей, которые описаны выше. Следует отметить, что плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти вызывает изменение состояния элементов височно-нижнечелюстного сустава, что может неблагоприятно отразиться на его функции. Поэтому более приемлема вертикальная субкондилярная остеотомия ветви нижней челюсти, которая позволяет сохранить правильные взаимоотношения в височно-нижнечелюстном суставе.

Проводят разрез кожи в подчелюстной области длиной 4-5 см, окаймляющий угол нижней челюсти и отстоящий от нижнего края челюсти на 2 см. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. По нижнему краю челюсти в области угла рассекают надкостницу и скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до полулунной вырезки. Освобождают от мягких тканей задний край ветви и ее внутреннюю поверхность в дистальных отделах. Затем бором производят вертикальную остеотомию ветви от основания мыщелкового отростка до угла нижней челюсти. Параллельно первому распилу производят второй в пределах наружной компактной пластинки. Ширина удаляемой наружной компактной пластинки соответствует планируемому смещению нижней челюсти назад. Фрезой производят декортикацию малого фрагмента с внутренней поверхности. Центральный фрагмент смешают кзади и фиксируют в правильном положении. Костные фрагменты фиксируют мини-пластинками.

У взрослых больных, как правило, диагностируют сочетанные деформации челюстей, при устранении которых комбинируют описанные выше методы хирургического лечения. Выбор того или иного вида оперативного вмешательства зависит от характера морфологических нарушений при деформации.

При хирургическом лечении больных с верхней и нижней макрогнатией и увеличением преимущественно вертикальных размеров лицевого черепа следует использовать двухэтапную методику лечения. На первом этапе под эндотрахеальным наркозом проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы на 0,5 см выше верхнего свода преддверия полости рта от 17 до 27 зуба. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают кверху до уровня нижнеглазничных отверстий, обнажая передние сгенки верхних челюстей, скулоальвеолярные гребни, нижний отдел скуловых костей, бугры верхних челюстей до крыловидных отростков основной кости, дно и латеральные стенки полости носа, а также нижние отделы перегородки носа. В зависимости от величины, на которую необходимо переместить остеотожний отдел верхнечелюстного комплекса вверх и кзагор верхней челюсти отсоединяют от крыловщеных отростков. Латеральные стенки носа и перегородку носа пересекают на уровне дна носа специальными тонкими остеотомами с ограничителями. Аналогичную операцию производят на другой верхней челюсти. Остеотомированный нижний отдел верхнечелюстного комплекса смещают вниз и вперед. Фрезой заканчивают остэктомию в области медиальных стенок верхних челюстей, нижних отделов костной перегородки носа и дистальных отделов бугров верхних челюстей. Ножницами резецируют на необходимую величину нижний отдел хрящевой и костной перегородок носа. Нижние носовые раковины также удаляют.

Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами. Производят плотную тампонаду носовых ходов на 2-3 сут. Через 4-6 месяцев после первого этапа выполняют операцию на подбородочном отделе нижней челюсти. В качестве примера приводим фотографии больной до операции и после.

Тяжелые несимметричные сочетанные деформации лицевого черепа характеризуются нарушением положения и размеров костей лица в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Хирургическое лечение осуществляют в один этап.

Для исправления положения верхнечелюстного комплекса производят его остеотомию на уровне нижнего носового хода. На увеличенной стороне лица по всей линии остеотомии верхнечелюстного комплекса осуществляют остэктомию фрезой на величину, равную половине разницы в размерах между окклюзионной и надглазничной плоскостями справа и слева. Нижний отдел верхнечелюстного комплекса после остэктомии на больной стороне разворачивают с опорой на костно-хрящевую перегородку носа до положения, обеспечивающего параллельное расположение окклюзионной и надглазничной плоскостей.

На малой стороне между костными фрагментами образуется диастаз в который помещают костный трансплантат, взятый из резецированного нижнего края тела нижней -челюсти. Аутотрансплантат следует располагать губчатым слоем в сторону покрывающих его мягких тканей. Фиксацию остеотомированного фрагмента осуществляют мини-пластинками.

На уменьшенной стороне лица производят вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти по методике Рудько, смещая центральный фрагмент нижней челюсти вниз на необходимое расстояние.

Затем увеличенный в размерах мыщелок нижней челюсти выделяют вместе с дистальным краем ветви и резецируют, а из оставшегося участка заднего края ветви нижней челюсти формируют новую головку. Сформированный новый мыщереплантируют и после перемещения заднего края ветви кверху фиксируют двумя проволочными лигатурами.

Операцию заканчивают послойным зашиванием ран в подчелюстных областях и по верхнему своду преддверия полости рта. На рис. 5.24 представлен результат указанной операции.