У пациента с сочетанием ГПЖ и ГЛЖ электрические силы ЛЖ и ПЖ могут взаимно ослабляться. Ввиду относительно большего размера силы ЛЖ обычно доминируют. Однако электрокардиографические критерии бивентрикулярной гипертрофии имеют чувствительность 24,6% и специфичность 86,4%.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Правая ножка не вносит существенный вклад в активацию перегородки, поэтому ранняя часть комплекса QRS не изменена при БПНПГ. Активация ЛЖ проходит нормально. ПЖ, размещенный спереди и справа от ЛЖ, активируется поздно и слева направо, поэтому терминальные силы направлены вперед и вправо. Кроме того, эта поздняя деполяризация ПЖ осуществляется путем медленного проведения от клетки к клетке без использования правосторонней системы Гиса- Пуркинье

Этот феномен приводит к формированию широкого, с зазубриной, терминального отклонения комплекса QRS. Реполяризация проходит от субэндокарда к субэпикарду, что связано с изменением процесса восстановления. Поэтому векторы ST и Т имеют направление, противоположное терминальной части комплекса QRS. В таблице 7 приведены критерии БПНПГ. Для установления диагноза необходимо наличие всех критериев.

Любое обсуждение БПНПГ будет неполным без упоминания двух проблем, наиболее вероятно, представляющих часть спектра заболевания: синдрома Бругада и аритмогенной дисплазии ПЖ. Синдром Бругада описывают как устойчивое сочетание элевации ST-T в прекордиальных отведениях, БПНПГ и внезапной сердечной смерти. Иногда элевация ST-T отсутствует исходно; ее может спровоцировать введение прокаинамида в электрофизиологической лаборатории. Этот синдром описан преимущественно у молодых мужчин. Следует обследовать семьи пробандов.

Аритмогенная дисплазия ПЖ принадлежит к редким кардиомиопатиям, вызывается прогрессирующей фибро-жировой инфильтрацией ПЖ, может также проявляться как БПНПГ и/или инверсия Т в отведениях от V1 до V3. Это заболевание также чаще встречается у молодых мужчин и ассоциируется с внезапной сердечной смертью. В этом случае также необходимо обследовать членов семьи пробанда.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Левая передняя ветвь направлена вдоль передне-боковой папиллярной мышцы. В связи с этим, при БПВ ЛНПГ начальная деполяризация направлена вниз, кзади и вправо через заднюю ветвь. Задержанная деполяризация передней и боковой стенок направлена влево и вверх. Поэтому направленные влево и вверх терминальные силы свободной стенки ЛЖ остаются без противовеса и достаточно выражены.

Блокада задней ветви ЛНПГ наблюдается редко. Дифференциальную диагностику проводят с астенией, ХОЗЛ, ГПЖ, а также обширным ИМ боковой стенки. Переходная зона часто смещается влево, что может приводить к исчезновению зубцов QRS в левых прекордиальных отведениях. Это происходит, поскольку средний вектор QRS направлен кзади в горизонтальной плоскости. В таблице 9 приведены критерии блокады задней ветви ЛНПГ.

В норме левая ножка вносит вклад в активацию перегородки. Поэтому при БЛНПГ активация перегородки развивается с опозданием. В связи с этим ранние силы, манифестированные на ЭКГ, происходят из верхушки ПЖ, размещенной слева, спереди и снизу от электрического центра сердца. Деполяризация распространяется от субэндокарда верхушки ПЖ к субэпикарду. Следовательно, суммарный вектор направлен влево, вперед и вниз. Ориентация сил влево сохраняется по мере А Л, В связи с этим векторы ST и Т направлены противоположно к терминальной части комплекса QRS. В таблице 10 приведены критерии Б/1НПГ Для диагностики БЛНПГ должны присутствовать все критерии.