Стоянии комы или под наркозом. При обычном постельном режиме редко повышается основное потребление калорий более чем на 30%. Расход калорий усиливается при повышении температуры тела и гиперметаболических состояниях, вызванных приемом салицилатов, при гипертиреозе.

Расход их снижается при гипотермии и гипометаболических состояниях, таких как гипотиреоз.

Приведенные методы помогают достоверно оценить расход калорий у всех лиц, кроме самых маленьких детей и лиц, страдающих ожирением.

У новорожденных в первые 3-5 детей жизни двигательная активность низкая и общий расход в сутки обычно не превышает 50 ккал/кг; эту цифру следует использовать для подсчета физиологических потерь и их возмещения в неонатальный период. У тучных детей идеальную массу тела следует использовать для подсчета основного обмена.

Потребности в воде и электролитах рассчитывают на основании полученных оценок расхода калорий. Обычные потери воды и электролитов через легкие, кожу, кишечник и почки могут быть сопоставлены с расходом калорий. На каждые мета болизированные 100 ккал для возмещения физиологических потерь больному необходимо приблизительно 125 мл воды, 3,2 ммоль натрия и 2,4 ммоль калия. Однако потребность в воде необходимо уменьшить на 10-15 мл/100 ккал, используемых организмом, так как это количество воды эквивалентно объему, высвобождающемуся при окислении эндогенных и экзогенных углеводов, жира и белка. Таким образом, для возмещения физиологических потерь на каждые 100 ккал требуется ввести воды, натрия и калия соответственно 115 мл, 3 и 2 ммоль.

В норме почки свободно регулируют скорость выделения мочи и электролитов. При приведенных физиологических уровнях жидкости и электролитов не требуется выделения максимально концентрированной или разведенной мочи; при них не повышаются количество растворенных веществ, которые могут быть выведены почками, и способность почек сохранить электролиты. Таким образом, они позволяют назначить безопасные количества жидкости и электролитов. При заболевании почек и других патологических состояниях физиологические потребности нередко должны быть скорригированы так, как это описано далее.

Рекомендованные потребности в жидкости меньше таковых у детей, находящихся на искусственном вскармливании, для которых предлагают потребление 140 мл/100 ккал, поскольку они получают большое количество белка с коровьим молоком, в результате чего у них увеличено количество растворенных веществ, выводящихся почками. При этом увеличиваются облигатные потери воды через почки и потребность в жидкости.

II. Альтернативный метод расчета для проведения поддерживающей терапии. Для оценки расхода калорий и расчета потребности в жидкости и электролитов разработано несколько методов. Большинство из них основано на уже обсужденных принципах, но потребности в жидкости и электролитах рассчитывают при учете массы и площади поверхности тела.

Из этой легко запоминаемой формулы можно рассчитать расход калорий. Приведенные в таблице значения используются при расчете в отношении «усредненного» больного, активного в постели. Несмотря на то что значения потребления калорий несколько выше, чем использованные в основной системе, полученные данные для расчета возмещения физиологических потерь совпадают олигурии выделение мочи может быть незначительным, часто менее 10 мл/100 ккал. Вода выводится только с калом, при испарении и скорость ее введения необходимо соответственно снизить. Редко на каждые 100 ккал требуется введение более 45 мл воды. Действительно, в таких случаях предпочтительнее недооценить, чем переоценить потребности в жидкости, так как легче ввести ее дополнительно, чем пытаться вывести ошибочно назначенное лишнее количество ее. Введение электролитов больным, страдающим анурией, также следует ограничить. При отсутствии таких осложнений, как диарея, потери натрия и калия с потом и калом обычно незначительны, поэтому больным может не потребоваться введение электролитов.

У некоторых больных, особенно при менингите, может произойти чрезмерное или несоответствующее высвобождение антидиуретического гормона. Скорость выделения мочи значительно снижается, в связи с чем при уменьшении потерь необходимо уменьшить и потребление жидкости. У лиц, находящихся в условиях повышенной влажности, также уменьшена потребность в жидкости, так как ее потери могут уменьшаться за счет испарения на 20-25%. При застойной сердечной недостаточности показано ограничение потребления натрия и воды, если планируется как парентеральное, так и пероральное введение жидкости.

Повышение потребности. Принципы, лежащие в основе возмещения повышенных потерь жидкостей и электролитов, не требуют детальных объяснений. Количество и природа потерь зависят от лежащего в основе заболевания и источника потерь. Отмечаются их значительные колебания через желудочно-кишечный тракт у разных больных и у одного и того же больного. Несмотря на это, определить состав наиболее часто теряющейся жидкости можно по данным, приведенным в 56. Эти потери должны возмещаться как можно точнее, что предотвращает физиологическое перераспределение жидкости, в результате которого может продолжаться истощение запасов воды и электролитов. Иногда такая оценка слишком не точна, поэтому необходимо определять концентрацию электролитов в выделенной жидкости, чтобы точно рассчитать потребность в них при их возмещении.

В целом потери жидкости и электролитов при дренаже желудка можно достаточно эффективно возмещать с помощью изотонического или слабого гипотонического раствора, содержащего больше хлорида, чем натрия, и, наоборот, больше натрия, чем хлорида, при потерях при дренаже кишечника. Несмотря на то что в жидкости желудка содержится относительно мало калия, алкалоз, развивающийся вследствие потерь значительных количеств ионов водорода с желудочным соком, обычно обусловливает увеличение потерь и калия с мочой. В связи с этим жидкость, предназначенная для введения больным с дренажем желудка, должна содержать 10-20 ммоль/л калия.

Увеличение потерь хлорида натрия с потом обычно имеет небольшое значение, если не принимать во внимание больных с недостаточностью функции надпочечников и кистозным фиброзом, которые должны избегать тепловых стрессов. При гипервентиляции и тепловом стрессе потери воды при испарении могут увеличиться до 90 и 120 мл/100 ккал соответственно.

При утрате почками функций концентрации и разведения, например при хроническом их заболевании, потребности в воде могут увеличиваться до 150 мл/100 ккал, а при несахарном диабете нефрогенного или гипоталамического происхождения — до 400 мл/100 ккал.

В большинстве случаев потери жидкости возмещают объем на объем и электролитов — миллиэквивалент на миллиэквивалент, но иногда могут появиться основания против подобного возмещения. Например, повышенное отделение мочи в диуретическую фазу острого канальцевого некроза может обусловливать выведение жидкости, задержанной в олигурическую фазу; эти потери не возмещаются, так как подобное лечение лишь способствует сохранению отеков. Потери жидкости и натрия возмещаются быстро, а потери калия, как правило, в течение более продолжительного времени, особенно если возмещение проводится при его приеме внутрь.