Исторически снижение массы тела играет важную роль в распознавании неалкогольной жировой болезни неалкогольного стеатогепатита, поскольку известны случаи неожиданного ухудшения после раннего тоще-подвздошнокишечного шунтирования. Этиологическим фактором считали увеличение выработки ФНО под действием бактериальных эндотоксинов, но это не было подтверждено попытками предотвратить поражение печени назначением антибиотиков per os и сообщениями о подобных реакциях после гастропластики, где чрезмерный рост бактерий не так выражен. Также обсуждали гипотезу дефицита микроэлементов. Скорость снижения массы тела может быть основным фактором, увеличивающим скорость мобилизации внутрибрюшных жировых отложений. Несмотря на случаи обострения неалкогольного стеатогепатита, снижение массы тела хирургическим путем можно применять у некоторых пациентов.

Многие лекарственные препараты способны вызывать стеатогепатит. В некоторых случаях причиной может быть один из распространенных препаратов, который принимает пациент, имеющий высокий риск развития неалкогольного стеатогепатита, Читтури и Фаррелл в недавно изданной статье отметили, что риск развития стеатогепатита после приема метотрексата практически аналогичен таковому для неалкогольного стеатогепатита, что указывает на высокую степень наложения этих заболеваний. Особые трудности при лечении рака молочной железы в плане соотношениия риск-выгода представляет собой стеатогепатит, развивающийся при приеме гамоксифена. Хотя в недавнем обзоре адъювантной терапии рака молочной железы поражение печени не считали нежелательным эффектом. Факторы риска развития стеатогепатита после приема тамоксифена и метотрексата такие же, как для неалкогольного стеатогепатита, что указывает на возможный синергичный эффект лекарственного препарата у пациентов, предрасположенных к развитию неалкогольного стеатогепатита. Амиодарон долгое время связывали с развитием фосфолинидоза и стеатогепатита. Синдром чаще возникает у женщин, может начинаться остро и характеризуется клинической картиной, напоминающей синдром Рея, с невропатией, миопатией и панкреатитом. Есть подозрение, что пациенты с этим синдромом более предрасположены к неалкогольной жировой болезни печени и дальнейшему прогрессированию неалкогольного стеатогепатита в цирроз. Патогенез неалкогольной жировой болезни печени при активной антиретровирусной терапии связан с инсулинорезистентностью, повреждением митохондриальной ДНК и развитием лактоацидоза.

Парентеральное питание, недоедание и целиакия

Один из наиболее характерных и потенциально тяжелых нежелательных эффектов полного парентерального питания является поражение печени, часто с крупно- и мелкокапельным стеатозом. В одном из исследований у пациентов с длительным полным парентеральным питанием на фоне холестаза крупнокапельный стеатоз наблюдали в 63% случаев, а без холестаза — в 100% случаев. Также часто отмечали мелкокапельный стеатоз и фосфолипидоз. По-видимому, на поражение печени в таких ситуациях влияет как количество введенных жиров, так и их состав. В некоторых случаях может иметь значение недостаток холина. С другой стороны, жировую печень часто диагностируют при квашиоркоре. Предполагают, что первичным механизмом развития является нарушение выведения липидов из печени вследствие белковой недостаточности. В обоих случаях преобладает некроз в зоне 1. Есть наблюдения, описывающие связь между неалкогольной жировой болезнью печени/неалкогольным стеатогепатитом и глютеновой целиакией. Барделла и соавторы обследовали 59 пациентов с повышенной активностью трансаминаз и неалкогольной жировой болезнью печени и обнаружили у 6 пациентов антитела к тканевой трансглутаминазе, у 2 пациентов были найдены антитела к эндомизию. В целом у двух пациентов нашли оба варианта антител и гистологические признаки целиакии. В другом сообщепии Нэр и соавторы среди 47 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом у одного обнаружили антитела к эндомизию.

Растворители и промышленные агенты

Развитие жировой инфильтрации печени связывают с действием различных токсинов. Наиболее ярко описано поражение печени под влиянием веществ, содержащих тетрахлорид углерода, диметилформамид, перхлорэтил и нефтехимические производные. Также это могут быть вешества, содержащие фосфор, этилбромид, этилхлорид, оксиды редкоземельных металлов. Высказаны предположения о синергичном действии этих веществ на прогрессирование заболевания у пациентов с ожирением и/или сахарным диабетом, но они еще не доказаны. Котрим и соавторы описали потенциально прогрессирующую форму неалкогольной жировой болезни печени, появившуюся после воздействия нефтехимических продуктов и характеризующуюся отсутствием инсулинорезистентности. При обнаружении стеатогепатита в молодом возрасте следует исключать болезнь Вильсона. Неизвестно, как часто носительство мутаций ядерного гена, кодирующего АТФазу, переносящую медь, можно обнаружить в типичных случаях неалкогольного стеатогепатита. Изредка отмечали пограничные значения содержания церулоплазмина в сыворотке пациентов с некоторыми признаками стеатогепатита, вызванного ожирением. У пациентов с болезнью Вильсона недавно были описаны повреждения митохондрий, мутации и преждевременное старение, что указывает на возможное сочетание данного заболевания и типичной неалкогольной жировой болезни печени.

Наследственные нарушения обмена веществ

Крупнокапельный стеатоз может возникать при различных наследственных метаболических заболеваниях, большинство из них, но не все, проявляются в детском возрасте. К этим заболеваниям относят гликогенозы, галактоземию, тирозинемию, гетерозиготную гипобеталипопротеинемию и абетапротеинемию. Для двух последних заболеваний характерны нарушения в формировании ЛПОНП вследствие снижения синтеза аполипопротеина Б. Для многих заболеваний с нарушением жирового обмена, болезни Тея-Сакса, болезни Гоше характерна выраженная жировая инфильтрация печени с отложением эфиров холестерина, сфинголипидив, фосфолипидов, сфингомиелина, ганглиозидов, глюкоцереброзидов. Клиническая картина системного заболевания появляется в детском возрасте, что позволяет отличить нарушения обмена липидов от типичной неалкогольной жировой болезни печени/неалкогольного стеатогепатита.

Медленное прогрессирование неалкогольного стеатогепатита в цирроз часто сопровождается нормализацией активности печеночных ферментов и развивается ситуация, когда у пациента со стабильным течением сахарного диабета 2-го типа случайно находят цирроз печени. Хотя более ранние данные говорят о том, что адекватное лечение сахарного диабета может способствовать уменьшению стеатогепатита, мало известно об эффектах других распространенных препаратов, например антидепрессантов, производных сульфанилмочевины ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы и даже самого инсулина. Более того, при развитии цирроза могут проявляться нежелательные эффекты других препаратов. Токсическое действие этих препаратов развивается в результате портокавального шунтирования при циррозе печени. Одним из признаков значительных физиологических изменений является развитие системной вазодилатации с соответствующими изменениями в почечной гемодинамике. По этой причине в дополнение к осложнениям цирроза необходимо пересмотреть основные принципы лечения сахарного диабета. К сожалению, этот аспект неалкогольной жировой болезни печени не достаточно изучен.