Для трех порфирий характерны периодические неврологические приступы, их называют острым приступом порфирии. Все три заболевания наследуются по аутосомно-доминантному механизму. Приступы порфирии также наблюдают при недостаточности дегидразы 5-аминолевулиновой кислоты, это заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.

Первый случай острой порфирии был описан в 1889 г. немецким физиологом Стоквисом. Он описал пациента, у которого появились параличи и потемнение мочи после приема сульфоната, а затем наступила внезапная смерть. Вальденстром позднее использовал термин «острая порфирия» для описания приступов неврологического криза у 103 пациентов из Швеции.

Острая перемежающаяся порфирия — наиболее распространенный тип острой порфирии в США с частотой возникновения 1:10 000-20 000. Этот тип порфирии также широко распространен среди населения Скандинавии, Англии и Ирландии. Частота достигает 3 на 10 000 пациентов психиатрических стационаров. У большинства людей, имеющих генетические нарушения, отсутствует клиническая картина, и заболевание может оставаться бессимптомным на протяжении всей жизни.

Только предшественники порфирина — 5-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген, а не порфирии — вызывают острый приступ порфирии. Во время острого приступа порфирии повышается экскреция 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена с мочой. Между приступами экскреция с мочой снижается, но не достигает нормальных значений. Так же, как и другие острые порфирии, острая перемежающаяся порфирия редко проявляется до пубертатного возраста.

В 1940 г. Барнес описал отличающуюся от острой перрмежаюшейся порфирии порфирию у пациета с неврологическими приступами, а также с хроническим кожным заболеванием. Он также обратил внимание на то, что у жителей Южной Африки заболевание сопровождается появлением не только острых неврологических приступов, но и кожных проявлений. В середине 1950-х гг. предложили термин «пестрая порфирия», потому что данное заболевание имеет разнообразную клиническую картину.

Частота проявления пестрой порфирии зависит от исследуемой популяции. Заболевание не распространено среди населения США, но установлено, что среди белых жителей Южной Африки частота составляет 3:1000. Большое количество случаев отмечено у потомков жителей Нидерландов, эмигрировавших в 168S г. в Южную Америку. Клинические проявления редко возникают раньше 20-30 лет. Во время проступа острой порфирии отмечают умеренное повышение экскреции с мочой 5-аминолевулиновой кислоты и порфюбилиногена, которая в бессимптомный период возвращается к нормальным показателям.

Характерно также хроническое повышение экскреции протопорфирина с калом. Именно нарушение показателей экскреции протопорфирина с калом помогает установить диагноз. Также используют определение специального флюоресцентного маркера порфирина в плазме, определение концентрации порфирина в желчи может быть информативно для некоторых пациентов.

В 1955 г. Бергер и Гольдберг предложили назвать заболевание с острыми приступами неврологических нарушений и высоким содержанием 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче наследственной копропорфирией. В отличие от ранее описанных порфирий, для этого заболевания характерно значительное увеличение экскреции копропорфлрина с мочой и калом; также отмечают кожные проявления. Вообще заболевание возникает намного реже, чем острая перемежающаяся порфирия.

Клиническая картина острого приступа порфирии

Клинические проявления острого приступа порфирии примерно одинаковы для всех острых порфирий, хотя могут быть более тяжелыми при острой перемежающейся порфирии. Тяжесть приступа частично зависит от того, насколько поражена нервная система до начала терапии. У женщин приступы более частые и, по-видимому, более тяжелые. Приступ может возникать после приема лекарственных препаратов и после голодания. У некоторых женщин приступы развиваются регулярно перед менструациями, что указывает на важную роль женских половых гормонов. Однако большинство пациенток хорошо переносят беременность.

Практические всегда отмечают боли в животе. Это вызвано дисфункцией вегетативной нервной системы. Боли коликообразные, часто локализуются в нижней половине живота. При физическом обследовании отмечают уменьшение, или отсутствие кишечных шумов, при рентгеновском обследовании брюшной полости определяют участки сужения и расширения кишечника. Боль уменьшается при блокаде ганглиев, у умерших пациентов обнаруживали разрушение миелиновой оболочки висцеральных нервов. Также пациенты жалуются на тошноту, рвоту, запоры или реже на диарею. Поскольку в крови часто обнаруживают лейкоцитоз, до выявления верного диагноза пациенту часто делают лапаротомию.

Другие признаки и симтомы нарушения работы вегетативной нервной системы — это тахикардия и нестойкая гипертензия. Если есть эти симптомы, то пациент нуждается в тщательном наблюдении, поскольку известно о случаях внезапной смерти, Может возникать лихорадка, постуральная гипотензия.

Со стороны периферической нервной системы отмечают двигательные и чувствительные нарушения. Двигательные нарушения развиваются рано, поражаются проксимальные группы мышц; в отличие от синдрома Гййена-Барре первыми поражаются верхние конечности. При электрофизиологическом исследовании находят аксональную полирадикулопатию или невропатию. Опасным для жизни может быть паралич дыхательных мышц, в этом случае необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. К счастью, это осложнение, как правило, развивается в конце приступа. Характерны боли в конечностях, груди и спине. Пациенты жалуются на нарушение чувствительности и парастезии. Изначально глубокие сухожильные рефлексы нормальные, но прогрессивно снижаются при длительных приступах. Замечено, что могут селективно сохраняться рефлексы голеностопного сустава.

Также характерно поражение центральной нервной системы. Первым признаком предстоящего приступа может быть повышенная раздражительность. Во время приступа развиваются бессонница, беспокойство и нарушения поведения. Пациент может стать вспыльчивым, его состояние можно расценить как истерию, что, в свою очередь, может повлечь прием лекарственных препаратов и усугубление приступа. При оценке психического статуса можно обнаружить тяжелую депрессию или паранойю, выраженный психоз и галлюцинации. После острого приступа хронические психические расстройства, особенно депрессию, наблюдают чаще, чем в общей популяции.

Во время острого приступа могут развиваться судорожные припадки, что представляет сложную клиническую проблему, так как большинство противосудорожных препаратов могут усугублять приступ. По-видимому, габапентин — это исключение, скорее всего потому, что в основном метабслизируется не в печени. Отмечают нарушение секреции антидиетического гормона с сопутствующей гипонатриемией, при вскрытии находят изменения в гипоталамической области. Изменения на энцефалограмме могут быть обнаружены при отсутствии судорожной активности, наиболее характерно неспецифическое замедление. Во время тяжелого приступа может прогрессировать сомнолентность и развиваться кома. За последние 50 лет летальность пациентов с острой перемежающейся порфирией среди тех, кому была необходима госпитализация в три раза превысила летальность среди остальной популяции, большинство летальных исходов наступило во время острого приступа. Выживаемость с появлением гематиновой терапии в 1971 г. увеличилась.

Для пациента без диагноза «порфирия» с признаками и симптомами острого приступа порфирии ее тип не имеет значения, так как лечение одинаково для всех типон. Нужно определить количество 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче, так как их экскреция увеличивается во время приступа при острых порфириях. Чтобы предотвратить разрушение порфобилиногена, в посуду для сбора мочи нужно добавить карбонат натрия. Для определения содержания порфобилиногена в моче можно использовать четыре метода: пробу Уотсона-Шварца, пробу Хойча, пробу Мозеролла-Гранина и специальные наборы для определения следовых концентраций порфобилиногена Trace PBG kit. Все пробы построены на реакции между порфобилиногеном и реактивом Эрлиха, в подкисленной среде образуется вещество красного цвета. Группа экспертов недавно рекомендовала эти наборы для определения порфобилиногена с целью диагностики острого приступа порфирии, с их помощью можно определить содержание порфобилиногена в моче при его концентрации более 6 мг/л. С реактивом Эрлиха, образуя красное вещество, может взаимодействовать уробилиноген; особенно тщательно надо проводить пробу Уотсона-Шварца, чтобы исключить ложноположительный результат. Если моча, содержащая избыток порфобилиногена, стоит на свету и на открытом воздухе, она может приобрести черный цвет за счет превращения порфобилиногена в порфирин и другие пигменты. Если пациент находится в тяжелом состоянии, на основании этих проб можно начинать лечение.

После установления диагноза острой порфирии можно оценить тип заболевания. Опрецеляют активность дезаминазы порфобилиногена в эритроцитах, экскрецию протопорфирина с калом, флюоресценцию порфирина в плазме и экскрецию копропорфирина с мочой и калом.