Цитохимическими признаками бластных клеток при этом виде лейкоза служат отсутствие пероксидазоположительных и окрашивающихся Суданом черным гранул в цитоплазме, отрицательная неспецифическая реакция на эстеразу и часто скопления PAS-положительного материала.

Наиболее полезна классификация подтипов, основанная на присутствии мембранных маркеров, пять из которых оценены. В первую очередь с помощью моноклонального антитела к рецептору эритроцитов барана или другим Т-клеточным антигенам определяют, представляют ли собой клетки злокачественную пролиферацию Т-лимфоцитов. Можно использовать моноклональные антитела, чтобы определить, исходят бласты из ранних или поздних стадий созревания Т-клеток. Если бласты — не Т-клетки, их в дальнейшем исследуют с помощью флюоресцирующих антииммуноглобулиновых реагентов. Иммуноглобулин на поверхности клетки позволяет считать ее зрелой В-клеткой, если иммуноглобулин находят в цитоплазме, клетку считают предшественником В-клетки, или пре-В-клеткой.

У многочисленных больных лимфобласты не реагируют ни с одним из использованных реагентов; в этом случае говорят о ноль-клеточном лейкозе. Считалось, что эти клетки представляют собой более раннюю стадию созревания В-клеток, чем пре-В-клетки, по двум причинам: во-первых, в них определяется деспирализация иммуноглобулинового гена, что предполагает их тенденцию к созреванию по В-клеточному пути; во-вторых, большинство из них имеют общий лейкозный и иммуносвязанный антигены, которые теряются при созревании Т-клеток. При некоторых лейкозах и нулевые, и пре-В-клетки не имеют cALLa. Эти формы лейкоза редко встречаются у детей старших возрастных групп, но, по-видимому, любой лейкоз начинается в возрасте до 6 мес. Для подтипов острого лимфобластного лейкоза характерны относительная частота и определенные клинические характеристики.

Другой потенциально важный биологический маркер — это увеличение у больных активности конечной дезоксинуклеотидилтрансферазы в нулевых, пре-В- и Т-, но не в В-клетках. Поскольку этот фермент редко содержится в нормальных не Т-лимфоцитах, определение его активности может оказать помощь при идентификации лейкозных клеток в затруднительных случаях, например, отличить раннее вовлечение в процесс ЦНС от асептического менингита.

У больных лейкозом почти всегда в момент постановки диагноза выявляют диссеминацию процесса с вовлечением в него всего костного мозга и лейкозными властными клетками в периферической крови. Обычно процесс распространяется также на селезенку, печень и лимфатические узлы. Следовательно, в отношении лейкоза не существует классификации по стадиям, как, например, в отношении солидных опухолей. Однако на основании некоторых клинических и лабораторных признаков можно предсказать развитие лейкоза.

Клинические проявления. Симптоматика у детей достаточно постоянна. Приблизительно у 2/з из них она появляется менее чем за 6 нед до постановки диагноза. Первые симптомы обычно неспецифичны; в анамнезе могут быть указания на респираторное заболевание или экзантему, от которых ребенок полностью не восстановился. К ранним проявлениям часто относятся анорексия, раздражительность и сонливость. Прогрессирующее нарушение функции костного мозга проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, кровоточивостью и лихорадочным состоянием, что обычно заставляет врача подвергнуть ребенка диагностическим исследованиям.

В большинстве случаев при первом осмотре ребенка обращает на себя внимание его бледность, почти у половины больных выявляют петехии или кровоточивость слизистых оболочек. Примерно в 25% случаев у больных отмечается лихорадочное состояние, иногда принимаемое за специфическое заболевание, например за респираторную инфекцию. Обычно выражена лимфаденопатия, спленомегалию можно выявить примерно у 2/3 больных. Гепатомегалия менее характерна и мало выражена. У 7з больных появляются боли в костях вследствие инвазии периоста и субпериостальных кровоизлияний. Эти боли и артралгия — основные жалобы, позволяющие диагностировать лейкоз.

Иногда признаки повышения внутричерепного давления, например головная боль и рвота, могут указывать на вовлечение в процесс мозговых оболочек. Дети с Т-клеточным лейкозом обычно бывают более старшего возраста, у них выявляют медиастинальные массы в отличие от детей с пре-В-клеточным и О-клеточным лейкозом.

Диагноз. Обычно диагноз устанавливают без труда на основании определения в периферической крови лейкозных клеток. При первичном обследовании у большинства больных выявляют анемию, но только у 25% из них уровень гемоглобина не достигает 60 г/л. У многих больных отмечается тромбоцитопения, но у 25% число тромбоцитов превышает 100 109/л. У 50% детей число лейкоцитов составляет менее 3109/л, а у 20%-более 50-109/л.

Лейкоз может быть заподозрен при выявлении бластных клеток в периферической крови, но основным признаком служит полное замещение костного мозга лимфобластами. Иногда больным, в аспирате которых содержится небольшое число клеток, требуется пункционная биопсия костного мозга для определения его замещения властными клетками.

Необходимо произвести рентгенографию грудной клетки с целью определения медиастинальных масс, часто встречающихся у больных Т-клеточным лейкозом. На рентгенограммах костей можно видеть изменение трабекулы, дефекты кортикального или резорбцию субэпифизарного слоя, но эти признаки не имеют ни клинического, ни прогностического значения. Необходимо исследовать спинномозговую жидкость на предмет выявления лейкозных клеток, поскольку раннее вовлечение в процесс ЦНС имеет прогностическое значение. До начала лечения следует определить уровень мочевой кислоты и функцию почек.

Дифференциальный диагноз. Анамнез, результаты физикального обследования и лабораторных анализов почти всегда позволяют с достоверностью диагностировать лейкоз. Подозрение на ОЛЛ можно отсрочить у ребенка с лихорадочным состоянием и лимфаденопатией в течение нескольких недель. Лейкоз следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися повреждением костного мозга.